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第五节 泌尿生殖系统核医学检查法

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一、放射性核素肾图

目前多用131I标记的邻碘马尿酸(131I-OIH)作为示踪剂,在以“弹丸”方式作静脉注射之同时,用肾图仪的两个探头分别对准左、右肾区,描记肾脏浓聚和排泄示踪剂的时间-放射性升降曲线,称为放射性核素肾图。

1.基本原理及正常肾图:131I-OIH随血流进入肾脏后,被肾小管上皮细胞吸收,继之分泌入肾小管腔内,由尿液冲刷至肾盂,经输尿管排入膀胱,从描记的肾图曲线及由它计算出的多项指标,可判断分侧肾的功能状态及上尿路通畅情况。

正常人左、右两肾曲线的形态和高度基本相似,包括以下三段(见图16-5-1)

图6-5-1肾图分析

(1)示踪剂出现段(a):系静脉注射131I-OIH后10sec左右出现的急剧上升段,其高度在一定程度上反映肾脏的血流灌注量。

(2)聚集段(b):呈迅速斜行上升,5min内达高峰,平均峰时2~3min。上升的高度和速率主要反映肾有效血浆流量和肾小管细胞的功能。

(3)排泄段(c):其前部下降斜率与b段上升斜率相近,下降至峰值一半所需时间少于8min,c段下降的速率主要反映尿流量的多少,和包括肾小管在内的上尿路通畅情况。

2.异常肾图的类型及其临床意义:

(1)持续上升型:a段基本正常,b段持续上升,于检查结束时(注射后15~20min)也未见下降的c段。此型出现在单侧者,多见于急性上尿路梗阻;出现在双侧者,多见急性肾功衰竭少尿期,或继发于下尿路梗阻所致的双侧上尿路引流不畅。

(2)高水平延长型:a段基本正常,b段上升不明显且基本维持在同一水平,亦不见下降的c段。多见于上尿路梗阻伴明显肾盂积水。

(3)抛物线型:a段正常或稍低,b段上升缓慢,峰时后延,c段下降缓慢,峰形圆钝。主要见于脱水、肾缺血、肾功受损、上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。

(4)低水平延长型:a段低,无b段,于检查期基本维持在同一水平。常见于肾功能严重受损也可见于慢性上尿路严重梗阻。

(5)低水平递降型:a段低,无b段,只见放射性递降。见于肾功能极差或无功能,或肾缺如。

(6)阶梯状下降型:a、b段基本正常,c段呈规则的或不规则的阶梯状下降。见于因疼痛、精神紧张、尿路感染、少尿或卧位等所致的上尿路痉挛;也可见于有尿返流的患者。

3.对肾图可进行定量分析,常用指标及其计算方法和正常值见表16-5-1。表中各符号所代表的指标见图16-5-1

表16―5―1

肾图指标 计算方法 正常值(均值) 峰时 从曲线开始中升到高峰的时间 <4.5min(2~3min) 斗排时间(C1/2) 从高峰下降到峰值一半的时间 <8min(4min) 15 残留率 C15/b×100% <50%(30%) 肾脏指数(RI) (b-a)2+(b-c15)2/b2×100% >45%  (60%)

4.肾图的临床应用:①诊断上尿路梗阻,追踪观察尿道通畅情况和肾功的变化;②测定分肾功能,筛选肾性高血压;③急性尿闭的鉴别诊断;④移植肾的监测;⑤检查腹部肿块与肾脏的关系。

 

二、泌尿系统动态显像

1.显像方法:静脉注射快速通过肾脏的显像剂,如99mTc-DTPa 370 MBq(3~10mci)或99mTc-EC 148~185MBq,用γ相机以1帧/min的速率,对后腰部及盆腔部,连续采集20min。根据双肾系列图像,利用计算机感兴趣区技术,可生成双肾时间放射性曲线,即为放射性核素肾图。由于本法所得肾图是由所见肾影的放射性计数计算得到的,不存在由于探测器对位不准造成的失真问题,故比用肾图仪描记的肾图可靠。利用特别设计的操作规程和计算机软件,还可同时获得总的和分侧的肾有效血浆流量(ERPF)和肾小球滤过率(GFR)等肾功能参数。

2.正常所见:静脉注射显像剂后3min左右肾影清晰显示,3~5min后肾影周边的放射性逐渐减低,而肾盏肾盂部位放射性渐增,输尿管仅隐约可见,随之膀胱影像逐渐增浓。20min时肾影基本消退,大部分显像剂集中在膀胱内,用力逼尿时,输尿管和肾区无放射性计数增加的现象。

3.异常影像类型及其临床意义

(1)肾脏不显影:表明该肾功能和/或血流量灌注近于消失,或提示该侧肾先天性缺如。

(2)肾影出现或消退均延迟:提示该肾功能和/或血流灌注明显受损。与健侧肾影相比较,往往出现时相上的颠倒,即患侧肾影开始时比健则淡,浓集延迟,而后当健侧肾影消退时,患侧肾影反而变浓,称作“倒相”。

(3)肾实质影像持续不退,而肾盏肾盂中放射性无增高之势,这表明显像剂滞留于肾实质内。这可能由于原尿生成明显减少,或由于弥漫性肾小管管腔内淤塞。

(4)肾盏、肾盂或输尿管影像扩大且消退缓慢,提示尿路梗阻和扩张,扩张影像的下端即为梗阻部位。

(5)在泌尿系统以外出现放射性影像;输尿管肠道造瘘术后可有此表现,无此手术史者提示有尿瘘存在。

 

三、肾静态显像

1.显像方法:静脉注入慢速通过肾脏的显像剂,如99mTc-DMSA可较长时间地浓集在肾实质内,1h后行后腰部γ照相即可采集到肾实质的静态影像。

2.正常所见:双肾呈蚕豆状,中心平第1~2腰椎,两肾纵横呈“八”字形。肾影周边的放射性较高,中心和肾门处放射性较低,放射性分布基本均匀,两侧肾影基本对称。

3.(1)了解肾脏位置、大小和形态有无异常,如肾下垂、肾萎缩、肾畸形等;(2)探查肾内有无占位性病变,如、肿瘤、囊肿、脓肿等,表现为肾影增大,形态失常,肾内见局限性放射性稀疏或缺损区;(3)检查肾脏缺血性病变,如肾动脉狭窄时,可见肾体积缩小,放射性分布普通稀疏;肾梗塞时,可见局限性放射性缺损区;(4)了解腹部肿块与肾脏的关系;(5)肾移植术后的监护。

 

四、放射免疫分析法在泌尿生殖系疾患诊断上的应用

1.人绒毛膜促性腺激素(HCG)的检测:HCG由胎盘绒毛滋养叶细胞合成与分泌,它是由α和β两个亚单位组成的糖蛋白激素,α亚单位与TSH、LH等有交叉反应,而β亚单位的特异性较强,能更准确反映HCG在血、尿中的含量。临床上主要用于:①诊断早孕,准确可靠②对葡萄胎和绒毛膜上皮癌进行诊断和随访,术后监护及化疗效果的判定等;③宫外孕,当血中HCG升高但人流术未见绒毛者,应考虑宫外孕的可能;④先兆流产的处理依据,根据HCG上升或下降,决定保胎或按难免流产处理;⑤在计划生育中,可通过HCG水平的变化来判断引产效果。血中HCG的正常值<10μg/L,HCG-β的正常值<3.1μg/L。

2.β2-微球白(β2-mG)的检测:β2-mG是人体内几乎所有的有核细胞合成的微小球蛋白,分泌入血后,可被肾小球滤过,由近端肾小管重吸收和分解,少量由尿排出。正常人血清中β2-mG<2.6mg/L,尿液β2-mG<0.28mg/L。急、慢性肾小球肾炎,尿毒症,肾功衰竭等病例血清β2-mG均有不同程度的升高,主要反映肾小球滤过功能受损,以肾小管病变为主的β2-mG明显升高,恶性淋巴瘤、胃癌、肝癌等恶性肿瘤细胞能释放较多的β2-mG而引起血中β2-mG增高,故此项检测也可用于癌症的辅助诊断。

3.前列腺酸性磷酸酶(PAP)的检测:PAP是前列腺上皮细胞分泌的一种糖蛋白,正常成人血中含量极微(0~2.5μg/L)。前列腺癌患者血中PAP浓度有明显增高,故检测PAP可用于前列腺癌的诊断、予后判断和疗效观察。

4.垂体-性腺轴激素的检测:对包括促黄体生成激素(LH),促卵泡成熟激素(FSH)、垂体泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮及睾酮等多项激素的联合检测、已成为判断下丘脑-垂体-性腺轴功能的重要方法。临应上可用之评价卵巢的排卵和黄体功能,对月经异常、不孕症等进行鉴别诊断,还可用之评价妊娠状态,及作内分泌治疗的监测,对诊断垂体瘤也有很大价值。

(1)LH与FSH:两者皆由垂体前叶产生,呈脉冲式分泌,有明显的日内和日间差异。在女性,FSH可促进卵泡成熟,是诊断不孕症的重要项目。月经中期的LH高峰可促成排卵,在予测排卵时间上具特殊重要性。LH与FSH在月经周期中呈同步变化,常同时检测,其正常参考值可参见表16-5-2及表16-5-3。

表16-5-2

  年龄(岁) 例数 LH(IU/L) FSH(IU/L) 青春期前 1~10 8 4~9 1~12 成人 20~35 35 6~200 3~30 绝 经 期 45~57 24 35~211 23~100

表16-5-3

  滤泡期 排卵高峰 黄体期 FSH(IU/L) 5~20 12~30 5~15 LH(IU/L) 2~30 40~200 0~20

(2)PRL:由垂体前叶产生,成人女性的正常值在4~21μg/L范围,妊娠后血中PRL水平渐增,分娩前达高峰(<410μg/L),哺乳期进一步增加,对泌乳的开始及维持起重要作用,对诊断垂体瘤和泌乳综合征有特殊重要价值。

(3)E2:由卵巢产生,是生物活性最强的雌激素。E2测定主要用于青春期前内分泌疾病的鉴别诊断,和月经异常时对卵巢功能的评价。女性的正常参考值(ng/L):青春期前0~8,成人24~315,绝经期0~32,妊娠期至32,000,HMG治疗者350~750。

(4)孕酮:主要用于确定排卵、孕激素治疗的监测和早期妊娠状态的评价,在判断黄体功能状态上具有特别重要的意义。在月经周期中,孕酮的浓度(μg/L):滤泡期0.14~1.61。排卵期后明显上升,黄体期达2.41~31.2,并与血中E2的增加平行。妊娠足月时可高达150~200。

 

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