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第十二节 不孕症

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育龄期妇女结婚后夫妇同居两年以上,配偶生殖功能正常,未避孕而又丙年以上不再受孕者,称为“不孕症”。前者称为“原发性不孕”。后者称为“继发性不孕”。对于先天性生理缺陷,如前人所谓五不女(螺、纹、鼓、角、脉)所导致的不孕,非药物所能凑效,不属本节讨论的范围。

【病因病机提要】

本病多由肾气亏虚,气血不足,肝郁不舒,湿热下注,痰浊阻遏,瘀血内阻所致。

一、精血亏虚

㈠ 肾气亏虚 禀赋素弱,先天肾气不充;或房劳多产,耗伤肾精,以致冲任不足,胞脉失养。肾阳不足,则温煦不力,下元虚冷,子宫不能摄精成孕;肾阴不足,则虚火内生,血海蕴热,不能成孕。

㈡ 气血亏虚 气血素虚,或失血过多,或大病久病,气血耗伤,以致任空虚,气虚血少,胞脉失养,不能摄精成孕。

二、冲任不通

㈠ 肝气郁结 情志过极,气郁伤肝,肝失疏泄,气血失和,冲任不能相资,发为不孕。

㈡ 湿热下注 经期产后,胞脉虚乏,摄生不慎,下阴不洁,或妄行房事,湿热邪毒乘袭,以臻经脉阻遏,发为不孕。

㈢ 瘀血凝滞 经期产后,冲任虚乏,摄生不慎,妄行房事,以致湿热邪毒乘袭,经脉阻遏、气血瘀阻,任脉不通;或经期产后,感受寒邪,寒凝血瘀,阻遏经脉,冲任不通,两精不能搏结,发为不孕。

㈣ 痰浊阻遏 素体肥胖,或饮食不节,偏嗜肥甘厚味,以致痰浊内生,气机不畅,冲任阻遏,发为不孕。

【辩证施治】

由于肾气、精血与经孕的关纟十分密切,而肾为生殖之本,故不孕症的发生,主要责之于肾气、精血的亏损,治疗时当以益肾调经为大法。然而临证之时,又可见由于肝郁、瘀血、湿热、痰浊等因素而臻经脉阻遏,冲任不通的证候,因而又当辩证求因,审因论治,分别施以理气开郁、活血化瘀、清热利湿、祛痰化浊等法,俟经脉流畅,冲任开通,再施以益肾调经之大法,自然可以成孕。下面,以精血亏虚和冲任不通分类叙述,精血亏虚包括肾阳不足,肾阴不足,气血俱虚三型,此为病本之所在;冲任不通包括肝气郁结、瘀血凝滞、湿热下注和痰浊阻遏四型,此为病标之所在。

 

一、精血亏虚

㈠ 肾阳不足

「主证」 婚久不孕,初潮较晚,月经后期,量少色淡,性欲冷淡,伴见一组肾阳虚⒁之症。

「病机」 肾阳亏虚,胞脉失养。

「治法」 温阳暖宫,补肾填精。

「方药」 斑龙丸(《医统》)合二仙汤(《中医方剂临床手册》)加减。

鹿角霜 鹿角胶 菟丝子 补骨脂 熟地 茯苓 仙茅 仙灵脾 巴戟 紫石英 紫河车 狗脊 肉苁蓉 香附

本方为斑龙丸去柏子仁合二仙汤去黄柏知母当归,加紫石英、紫河车、狗脊、肉苁蓉、香附。

方中补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟、紫石英温阳暖宫;鹿角霜、鹿角胶、菟丝子、熟地、紫河车、狗脊、肉苁蓉补肾填精;茯苓健脾渗湿,使补而不滞;香附舒肝调经,疏解不之郁。

若兼脾阳虚,大便稀溏者,去肉苁蓉,加炮姜;若兼见经行小腹冷疼,腰痛如折,畏寒,小便频数清长,舌淡脉迟者,此为宫寒不孕,治宜暖宫散寒,方易艾附暖宫丸(《沈氏尊生书》)加味。

当归 生地 白芍 川芎 黄芪 肉桂 艾叶 吴茱萸 香附 续断 附子 紫石英

本方为艾附暖宫丸加附子、紫石英。

方中当归、生地、白芍、川芎补血调经;黄芪扶正益气;;肉桂、附子温肾助阳;艾叶、吴茱萸紫石英暖宫散寒;续断滋补肝肾;香附理气调经。

㈡ 肾阴不足

「主证」 婚久不孕,月经先期或先后不定,量少色红,或有流产史,伴见一组肾阴虚⒂之症。

「病机」 肾阴不足,胞脉失养。

「治法」 滋补肝肾,调补冲任。

「方药」 左归丸(《景岳全书》)合二至丸(《医方集解》)加味。

熟地 山药 枸杞 山茱萸 牛膝 菟丝子 鹿胶 龟胶 女贞子 旱莲草 桑椹子 黄精 穿山甲 香附

本方为左归丸合二至丸加黄精、穿山甲、香附。

方中熟地、枸杞、山茱萸、菟丝、龟胶、女贞子、桑椹子、旱莲草滋补肝肾之真阴;山药、黄精健脾益气;鹿胶补肾填精,阳中求阴;牛膝、穿山甲活血通络;香附子疏肝理气。

若经行少腹 两侧疼痛,带下臭秽者,此兼湿热之象,加红藤、败酱草蒲公英;若潮热盗较甚,加知母、黄柏。

㈢ 气血俱虚

「主证」 婚久不孕,月经后期,或期长不净,量少色淡,或月经稀发,甚或闭经,腰酸腹痛,伴见一组气虚⑴和血虚⑹之症。

「病机」 气血亏虚,胞脉失养。

「治法」 益气补血,填补冲任。

「方药」 毓麟珠(《景岳全书》)加味。

人参 白术 茯苓 白芍 川芎 甘草 当归 熟地 菟丝子 杜仲 鹿角霜 川椒 香附 黄芪 桑寄生 紫石英

本方为毓麟珠加香附、黄芪、桑寄生、紫石英。

方中人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气;当归、熟地、白芍、川芎补益阴血;菟丝子、杜仲、鹿角霜、桑寄生滋肾填精;川椒、紫石英助火温督;香附子疏肝理气。

若少腹冷痛,脉沉迟者,加巴戟、仙茅、仙灵脾、补骨脂。

 

二、冲任不通

㈠ 肝气郁结

「主证」 婚久不孕,经期先后不定,经来腹痛,行而不畅,量少,色黯有块,伴见一组肝气郁滞⑼之症。

「病机」 肝失疏泄,冲任不调。

「治法」 疏肝解郁,调理冲任。

「方药」 逍遥散(《和剂局方》)加味。

柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 甘草 煨姜 薄荷 香附 花粉

本方为逍遥散加香附、花粉。

方中柴胡、薄荷、香附疏肝解郁;当归、白砹 养血柔肝;白术、茯苓、甘草健脾益气;煨姜温胃和中;花粉生津清热。

若胸胁胀满,疼痛较甚者,去白术,加青皮;失眠者,加酸枣仁夜交藤;若口苦咽干,加丹皮、栀子

㈡ 湿热下注

「主证」 婚久不孕,少腹一侧或两侧疼痛,带下量多臭秽,小便热赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。

「病机」 湿热下注,经脉壅遏。

「治法」 清热利湿,活血通络。

「方药」 银甲丸(《王渭川妇科治疗经验》)

银花 连翘 升麻 红藤 蒲公英 生鳖甲 紫花地丁 生蒲黄 椿根皮 大青叶 茵陈 桔梗 琥珀末(冲服)

方中银花、连翘、升麻、蒲公英、紫花地丁、大青叶清热解毒;红藤、椿根皮、茵陈清热燥湿;生蒲黄活血通络;琥珀末活血通淋;桔梗宣气排脓;生鳖甲软坚散结。诸药合用,具有清热利湿,活血通络之功。

㈢ 瘀血凝滞

「主证」 婚久不孕,月经不调,经行不畅,色黯有块,或痛经,平素少腹一侧或两侧作痛,按之有块,腰骶酸痛,性生活时疼痛,白带量多。舌黯有瘀点,脉弦涩。

「病机」 瘀血凝滞,冲任不通。

「治法」 行气活血,化瘀通络。

「方药」 膈下逐瘀汤(《医林改错》)加味。

五灵脂 当归 川芎 桃仁 丹皮 赤芍 乌药 玄胡 甘草 香附 红花 枳壳 桂枝 穿山甲 路路通

本方为膈下逐汤加桂枝、穿山甲、路路通。

方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀;乌药、香附、枳壳理气行滞;五灵脂、玄胡活血止痛;丹皮凉血活血;桂枝、穿山甲、路路通化瘀通络;甘草和中调药。

若形寒肢冷,少腹冷痛者,去丹皮,加小茴香干姜;若腰骶酸痛较甚者,加桑寄生、杜仲、川断;若包块突出者,加三棱莪术;若见带下量多臭秽者,酌加败酱草、黄芩、苡仁。

㈣ 痰浊阻遏

「主证」 婚久不孕,形体肥胖,月经后期,甚或闭经,带下量多,质粘稠,头晕心悸,胸闷呕恶,面色 白。苔白腻,脉滑。

「病机」 痰浊内生,冲任阻遏。

「治法」 祛痰燥湿,亘气调经。

「方药」 苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)加减。

茯苓 半夏 陈皮 苍术 香附 南星 枳壳 生姜 神曲 川芎 菖蒲 远志 槟榔

本方为苍附导痰丸去甘草,加川芎、菖蒲、远志、槟榔。

方中半夏、南星燥湿化痰;茯苓、苍术健脾燥湿;陈皮化痰醒脾;香附、枳壳、槟榔疏理气机;川芎活血调经;菖蒲化痰开窍;远志化痰宁心;生姜温胃和中;神曲消食导滞。

若经量过多,去川芎,加黄芪、续断。

 

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