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桃核承气汤证其一

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罗夫人(七月二十三日) 腹满胀,转矢气则稍平,夜不安寐。大便行,则血随之而下。以证状论,有似脾虚不能统血。然大便鞕,则决非脾藏之虚,以脾虚者便必溏也。脉弦,宜桃仁承气汤。

桃仁泥(三钱) 生川军(二钱后下) 川桂枝(三钱) 生草(一钱) 芒硝(钱半冲)

【按】病者服二剂后,大便畅而血止矣。

大论曰:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”本条即后人所据,指本汤为太阳府病蓄血之方治也。盖膀胱为太阳之府,本条之首见“太阳病”三字,条文又在太阳篇中,有此三证,得毋可信?佐景下愚,愿辟其非。

本条条文诸本稍有出入:原注曰:“后云解外宜桂枝汤。”《玉函》“自”上有“必”字,“愈”上有“即”字。成氏本“解”下无“其”字。《脉经》“其外”下有“属挂枝汤证”五字,《千金翼》同。窃意凡此种种出入,皆无关大要。惟条中“膀胱”二字诸本无异,窃引为大疑。今试先问蓄血证之小便如何?按桃核承气汤条未言,但抵当汤丸三条则已三复言之。曰:“以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。”又曰:“少腹鞕,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也。”又曰:“少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。”然则蓄血证之小便利也。夫小便从膀胱出,今小便既利,彼膀胱何病之有?反是,凡膀胧热者,其小便必不利,甚或刺痛,宜猪苓五苓之属,此为任人所知。然则以蓄血证言,膀胱实无热结,而膀胱二字之误,人每熟视不觉者,盖习非成是故耳。膀胱二字既误,反不若“下焦”二字为妥。下焦,犹言少腹之里也,其义虽太浑涵,假之为代名可也。学者欲知其真切病所,余今尚无辞以答,惟与其谓病所属膀胱,无宁谓属大肠与子宫。盖考诸实例,女子之瘀血有从前阴下者,有从大便下者,男子则悉从大便下。桃核承气汤煎服法中,又曰“当微利”,亦可以为证。抑谓病所在大肠与子宫,犹未尽妥,未竟之义姑留待高明发之。而热结不在膀胱,要可断言。又大论《厥阴篇》曰:“病者手足厥冷,言我不结胸,‘小腹’满,按之痛者,此冷结在‘膀胱’关元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里,不可过于拘呆,否则,膀胱既属太阳,又何能再属厥阴乎?

余今解释桃核承气汤条文,可见文冠以“太阳病”三字者,汤不必限于太阳方也。本条之意若曰:“有人患太阳病,或延不医治,或医不如法,以致太阳病不解。同时其人又作他病,即热结于下焦少腹之里,发为动作如狂。设其人正气旺盛,自能逐下瘀血,如是,血自下者其病得愈。设其人正气不旺,无力逐邪者,当用药以攻之。但此时如其外太阳病依然未解,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可用桃核承气汤攻之。”盖“外不解尚未可攻”云者,谓“太阳未罢,尚未可用阳明攻法”也。“外解已,但少腹急结者,乃可攻之”云者,谓“太阳已罢,但存阳明急结,乃可用硝黄攻下”也。夫“解外宜桂枝汤”,人知桂枝汤为太阳方,“攻之宜桃核承气汤”,人何不知桃核承气汤为阳明方?故本条全文可谓是“从太阳说到阳明”,奈何前人但见“太阳病”之冠辞,遂不见阳明病之方治耶?至于本条列在太阳篇中,不妨指本汤为太阳方,又何值一驳?

本汤中有桂枝一味,又是前人误解之源,曰桂枝所以解太阳之表者也。不知桂枝汤中之桂枝功在解表,桃核承气汤中之桂枝功在助下。一药二用,有说在乎?曰:我前不云乎,桂枝能活动脉之血者也。动脉之血,自里达表,桂枝助之,可以作汗解表,此桂枝汤中桂枝之功也。动脉之血自心藏出,分作上行下行,然上行者少,下行者多,少腹之热结血瘀,又远居心藏之下,使不有桂枝以助动脉之血下行,瘀何由去?此桃核承气汤中桂枝之功也。夫桂枝为血分药,桃核承气汤证为血分病,以血分药治血分病,何疑之有?其不关太阳事也明矣!

曹颖甫曰:胞中蓄血部位,即在膀胱两角。昔年在红十字会,有男子少腹胀痛,用桃核承气下后,虽未澈底,而少腹渐软。然瘀血则由大便出,将毋服此汤后,胞中瘀血亦能被吸上行,使从大便出耶?太阳病三字,原不可泥,在《太阳篇》中,要不过辨其为蓄水否耳,此其所以当从小便有无为辨也。

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