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案二十二、刘×× 男 64岁 退休 NO.0202502

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初诊:97年5月22日

主诉:失眠三个月。

病史:春节期间因情志不畅而致失眠,同时伴心慌。曾在神经科治疗,服过百忧解。白昼头晕、心烦,不停地走动,坐立不安,服百忧解21天后,心烦稍有平静,肌肉跳动稍减。同时服舒乐安定一周,一夜仅睡一小时,后自停。现白昼头晕加重,入睡则梦扰,夜间易呛咳,夜醒于一、二点钟,不能再入睡,白天打哈欠,但不入睡,有时手脚抖动,常嗳气频作,胃脘嘈杂.9.6年10月胃镜示:“胃窦”慢性浅表性炎(中度)未见肠腺化生,未找到幽门螺旋杆菌。血糖:6.2mmol/L。Holter:室早,房早。有慢性肾炎史十五年,时常尿蛋白++,下肢常浮肿。有慢性结肠炎史。苔微腻黄,舌浅暗红,脉弦。BP:140/90mmHg。

诊断:不寐;慢性浅表性胃炎,慢性肾炎。

辨证:肝郁犯胃、化风。

治则:平肝解郁,和胃熄风。

处方:桑菊各15g 天麻10g 钩藤15g(后下) 柴胡10g 龙骨牡蛎(各)30g(先煎) 葛根川芎郁金、菖蒲、赤芍白芍丹参(各)15g 煅瓦楞子30g 蝉衣6g 僵蚕10g 夜交藤合欢皮、枣仁、淮牛膝(各)30g 硃灯芯3g 7贴。另:落花安神合剂3盒。1支qm,2支gn。

二诊(97年6月5日):药后心情稍平,同时服舒乐安定两粒,夜寐增至3~4小时。口干头晕,晚上下肢稍肿,胃脘嘈杂减轻,尚时嗳气,EKG示:HR:79次/分,偶发室早搏,方病已相应,再续前方出入。原方去桑叶菊花、辰灯芯,加苍、白术各15g,焦山栀15g 茯神30g 14贴。

三诊(97年6月19日):药后心情比前平静,舒乐安定减至一粒,能睡四小时,醒后能模糊入睡,口不干,胃脘嘈杂续减,无泛酸,偶有心慌。舌苔右边稍黄腻,左薄,舌质微暗红,脉细微弦,再续前言 14贴。两月后随访,病情稳定,落花安神合剂巩固。

按:该案初诊患者主诉症状非常复杂,头绪繁乱,辨证似较困难,但只要抓住主证。诸多症状肝郁引起,其主要临床表现当从肝郁犯胃化风入手,立法处方用药为先,平肝解郁,和胃熄风,活血安神治之,果收良效。二诊病情有所好转,此后即一转百转,睡眠日见好转,它证也随之平稳。

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