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案六、孙×× 女 42岁

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初诊:1994年1月25日

主诉:脘腹时胀壹年

现病史:脘腹胀闷不适,气聚走窜感反复发作年余,嗳气多,大便时溏,口干不欲饮,腰脊酸楚,怯寒。

体检:神清,颈软,气平,巩膜无黄染,心肺听诊无特异,腹软,剑突下压之不适,肝脾肋下未及,右下腹扪及一鸽蛋样的块状物,质中,光滑,边界尚清,推之能移动,按之酸楚感,肠鸣音略亢进。

苔脉:苔薄,舌质偏红,脉细微弦

辩证:肝郁气滞、肝胃不和

诊断:中医:聚证(肝郁气滞)

西医:胃肠功能紊乱

治则:疏肝理气和胃

方药:自拟方

柴胡10g 煅龙骨牡蛎(各)30g 葛根15g 川芎15g 钩藤15g 鸡血藤30g 桑寄生15g 杜仲15g 郁金15g 枳壳15g 赤芍白芍(各)15g 八月札30g 蒲公英30g 紫地丁30g 甘草6g 14贴

医嘱:1)饮食易清淡,消化

2)钡剂灌肠摄片(预约)

3)B超肝胆、脾、子宫、附件(预约)

二诊:药后脘胀减轻,晨起腹胀依然,伴胸鸣,胀感,大便仍溏,一日二行,2月1日B超肝胆、脾、子宫、附件:未见异常。苔薄、舌偏红、脉细弦,证属同前,治拟疏肝理气兼活血通络。

方药:炒柴胡10g 煅龙骨、牡蛎(各)30g 郁金15g 枳实15g 三棱10g 莪术10g 台乌药10g 制香附10g 金铃子10g 延胡索15g 广木香6g 红藤30 紫花地丁30g 茯苓15g 白术10g 肉桂4.5g 甘草6g 14贴

三诊:患者下腹,长感减轻,大便稍转安,一日二行,时嗳气,1月23日结肠气钡双重造影检查示;未见明显异常、苔薄、舌质偏红、脉细弦,再予理气疏通为主。

方药:旋覆花10g 代赭石15g 炒柴胡10g 郁金15g 枳壳15g 金铃子10g 延胡索15g 桑寄生15g 杜仲15g 红藤30g 紫花地丁30g 制香附10g 台乌药10g 赤芍、白芍(各)15g 青陈皮10g 甘草6g 7贴

四诊:下腹攻胀感已除,嗳气减轻,大便时溏时实,一日二行,苔薄、舌淡红,脉细微弦,再续前方。

方药:原方×7贴

五诊:前诊后无腹胀感,大便转常,一日一行,无嗳气,面色转华,精神佳,苔薄,舌淡红,脉细微弦,再予前方巩固之。

方药:原方×柒贴

按:聚证虽属无形,属气分,以肝郁气滞为主,但气滞血瘀常可交错互见,因此临证时加用化瘀散结之品,可促进聚证更快向愈。

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