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案四、李×× 男 43岁

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初诊:1995年1月7日

主诉:右胁痛半年

现病史:右肝区胀闷隐痛半年,纳呆,食入时脘胀闷,口干苦,咽中时有异物感,嗳气频,常感神疲乏力,无恶心呕吐,大便时溏。

体检:神清、颈软、气平、巩膜稍黄,面色晦暗无华,咽部充血、无渗出,心肺听诊无特异,腹软,肝区按之胀痛,肝区叩击痛(一),墨菲氏征(一)、肝脾肋下未及,两下肢不肿。

苔脉:苔厚黄,舌质紫暗,脉细软

实验室检查:瑞金医院B超:肝内脂肪浸润,脂肪肝,血清总胆红素22(20.5) ALT77(4) GGT91(54)

辩证:肝郁瘀阻,气阴两虚

诊断:中医:胁痛(肝郁瘀阻)

西医:脂肪肝 慢性咽炎

治则:疏肝解郁活血,益气养阴

方药:自拟方

柴胡10g 生龙骨牡蛎(各)30g 郁金15g 枳壳15g 金铃子10g 延胡索15g 丹参30g 赤芍白芍(各)15g 全瓜蒌15g 玄参15g 射干10g 沙参20g 生地10g 桃仁10g 红花6g 党参15g 黄芪30g 甘草6 7贴

医嘱:饮食宜清淡消化、勿饮酒,注意勿过度疲劳。

二诊:药后精神好转,面色转华,咽中异物感减轻,右胁胀痛稍缓,口苦,夜寐梦多,苔薄黄,舌紫暗,脉细,再续前方出入。

方药:旋覆花10g 代赭石15g 炒柴胡10g 生龙骨、牡蛎(各)30g 郁金15g 延胡索15g 金铃子10g 枳壳15g 玄参15g 射干10g 生地10g 桃仁10g 黄芪30g 麦冬10g 北沙参20g 红花6g 赤芍、白芍(各)15g 党参15g 甘草6g 14贴

三诊:前诊后咽中异物感已除,右胁胀痛明显减轻,嗳气不明显,三天前因精神紧张,又觉右胁胀痛加重,夜不安寐似睡非睡,梦多,口仍苦,纳可,大便如常,95.1.17.复查血清胆红素22(20) ALT33 GGT57(54),苔黄厚,舌紫暗、脉细,再续前方加减。

方药:炒柴胡10g 生龙骨、牡蛎(各)30g 郁金15g 延胡索15g 金铃子10g 枳壳15g 玄参15g 射干10g 生地10g 桃仁10g 黄芪30g 红花6g 丹参30g 生石斛15g 全瓜蒌10g 赤芍、白芍(各)15g 甘草6g 14贴

891安神合剂20ml×50支

四诊:服上药睡眠改善,一夜睡7小时,梦少,胁胀脘闷减轻,口仍干、不苦,大便如常,95.2.7.复查ALT38(40) GGT18(54) 血清总胆红素14(20)苔根微黄腻,舌暗,脉细,再续前法。

方药:炒柴胡10g 生龙骨、牡蛎(各)30g 郁金15g 枳壳15g 金铃子10g 延胡索15g 制黄精15g 八月札30g 延胡索15g 天麻10g 钩藤15g 生石斛15g 党参15g 白术15g 生麦芽30g 茯苓15g 7贴

五诊:睡眠佳,纳增,胁胀脘闷不明显,口不干,大便如常,苔薄少津,舌暗,脉细,再续前方出入。

方药:原方加桃仁10g 14贴

按:本例前后服药共三个月,胁痛脘胀感基本缓解,多次复查肝功能均属正常,王老师认为肝病治疗即要疏肝又要注意养肝柔肝,故处方中即有柴胡、郁金、金铃子、延胡索等疏肝病,又有生地、沙参、党参等益气养阴药以护肝,故而取得较好疗效。

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