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案一、袁×× 女 76岁

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初诊:1994年11月28日

主诉:头晕胀痛时作二月余

现病史:高血压史十余年,9月6日晚突感腹中似有热气上冲至头且头晕胀、心慌,去医院急诊查示血压增高,以后曾二次类似发作,经急诊处理缓,现头晕时胀痛,心慌,时有腹中热气上冲感,夜寐差,睡1小时即醒,醒后难再入睡,睡前服安定2片则仅睡5小时。

既往史:高血压史十多年,服开搏通、珍菊降压片等血压仍偏高。93年2月4日因急性前壁心梗,右心衰,在第四人民医院住院,2月22日病愈出院。糖尿病史年余,平时未服用降血糖药,以饮食控制为主,病情稳定。

体检:神清、颈软、气平、眼震(一),BP:270/130mmHg HR100次/分,律齐,两肺听诊无特异、腹软、无压痛、四肢活动正常、病理征(一)、无下肿浮肿。

苔脉:苔少、舌光暗红有裂纹、脉弦数。

辩证:肝阳上亢、肝风内动。

诊断:中医:头痛(肝阳头痛)

不寐(肝阳上亢)

西医:高血压病(Ⅱ~Ⅵ期)

陈旧性心肌梗塞

糖尿病(Ⅱ型)

治则:平肝熄风、滋阴潜阳

方药:自拟方

羚羊角粉0.6g 天麻10g 钩藤15g 生龙骨牡蛎(各)30g 石决明30g 磁石30g 赤芍白芍(各)15g 菊花30g 杞子15g 生地15g 知母15g 麦冬15g 五味子10g 山茱萸肉10g 淮山药15g 丹皮15g 制首乌15g 北沙参20g 生石斛20g 7贴

891安神合剂20ml×50支(无糖型)。服法:上午服1支,晚睡前半小时服2支。

医嘱: (1)告家属患者病重,有变随诊。(2)情绪勿激动,静养为宜。(3)饮食宜清淡消化,不宜过量。

二诊:服药后头晕胀痛减轻,腹中热气上冲感略减,时矢气,大便日行二次,纳可,苔薄少津、舌质紫暗、脉细弦,BP:240/105mmHg 再续前方。

方药:原方加桑叶15g 7贴

三诊:患者精神好转,热气上冲感转移至腰腹部,时呈蒸发感,口干,苔燥,舌质暗红,脉细弦,BP:210/100mmHg。

方药:羚羊角粉0.6g 水牛角30g 天麻10g 钩藤15g 生龙骨、牡蛎(各)30g 石决明30g 磁石30g 赤芍、白芍(各)15g 菊花30g 枸杞子15g 知母15g 麦冬15g 五味子10g 山茱萸肉10g 淮山药30g 制首乌15g 丹皮15g 北沙参20g 生石斛20 7贴

珍菊降压片 24片×2瓶; 891安神合剂20ml×50支

四诊:药后近一周下腹热气上冲感消失,头胀痛不明显,夜寐佳,睡前服安定1片,一晚可睡6小时,大便如常,苔少,舌质暗红,脉微弦,BP:200/100mmHg

方药:羚羊角粉0.6g 水牛角30g 天麻10g 钩藤15g 生龙骨、牡蛎(各)30g 石决明30g 磁石30g 桑叶15 菊花30g 枸杞子15g 知母15g 山萸肉10g 淮山药30g 制首乌15g 北沙参20g 焦山栀15g 7贴

按:本案例属肝阳上亢,虚风内动引起头晕胀痛,热气上冲感。王老师在处方用药上,以羚羊角粉、石决明、天麻、钩藤等平肝镇潜,又以枸杞子、生地、知母、山萸肉等滋阴熄风,使患者阳亢风动症情渐趋缓解。经2个月的连续服药巩固,病情稳定未再复发,停服安定,夜寐佳,血压稳定,BP:170/90mmHg,全身情况良好。

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