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唐由之治疗视网膜色素变性经验

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□ 周尚昆 中国中医科学院眼科医院

视网膜色素变性是以夜盲、进行性视力下降、视野缩窄,眼底色素沉着、视网膜电流图显著异常等为主要表现的遗传性眼病,严重影响患者视力,治疗极为棘手。中国中医科学院眼科医院专家唐由之教授从事该病研究已逾60年,积累了较为丰富的经验。笔者有幸跟师学习,尝试将老师治疗该病的经验做一总结。

谨守病机 博采众长

对于视网膜色素变性,古人早在几百年前就对该病就有了较为深刻的认识。该病在《秘传眼科龙木论》中称之为“高风雀目内障”,认为该病“初患之时,肝有积热冲,肾脏虚劳,兼患后风冲,肝气不足”,“惟见顶上之物”。在治疗上,服用补肝散人参茯苓车前子大黄黄芩五味子防风黑参)、还睛丸(人参、细辛、茯苓、木香知母川芎)。

目经大成》称之为“阴风障”,并有“大道行不去,可知世界窄,未晚草堂昏,几疑天地黑”的描述。认为该病“至晚不见,晓则复明,盖元阳不足致病”,认为“人而阳不胜阴,则气必下陷,阳气下陷,则阴气升腾,纵有不光月色,终不能睹”。治疗上选用春阳回春令(枸杞、白术补骨脂、人参、花椒)、四神丸各一服,早晚服用。

审视瑶函》称之为“高风内障”,认为该病“盖元阳不足致病,或曰既阳不足”,治疗上“食之以肝,治之以补气药”。 若因劳役所伤、饮食不节,导致内障昏暗者服人参补胃汤(黄芪、人参、蔓荆子白芍黄柏甘草);若双目紧涩,不能瞻视,或由于劳作伤神,饥饱失常引起者服用补中益气汤;由肝虚导致者服转光丸(生熟地黄、白茯苓、山药、川芎、蔓荆子、白菊花、防风、细辛);小儿患者则服还明散夜明砂、晚蚕沙谷精草)、蛤蚧粉或决明夜灵散决明子、夜明砂)。

《眼科金镜》也称之为“高风内障”,认为该病是“阳光不足,肾阴虚损所致,乃阳微阴盛”,宜服补肝散(羚羊角、细辛、羌活、防风、人参、茯苓、楮实子石斛玄参、车前子、夏枯草)、补中益气汤。

唐由之认为,要较为全面地把握该病的基本病机,只有博采众长,才能开阔视野,打开诊疗思路,对视网膜色素变性有一个总体的认识,从而寻找出该病“元阳不足,阳不胜阴”的基本病机。治疗上,则谨守病机选用“补肾阳,益气血”的方法,多能收到较好的疗效。

辨证论治 先别阴阳

唐由之在临床中发现,视网膜色素变性的患者除有眼部疾患外,很少有全身症状。在全身症状缺如的情况下,怎么才能提高辨证的准确率呢?

唐由之以阴阳理论为纲,从阴阳的属性入手进行辨证,收到了事半功倍的效果。古人将运动的、外向的、上升的、温热的、无形的、明亮的、兴奋的归属于阳;将相对静止的、内守的、下降的、寒冷的、有形的、晦暗的、抑制的归属于阴,并将其引入到医学领域,用阴阳学说来概括分析错综复杂的各种证候。

就视网膜色素变性而言,古人由于条件所限看不到眼底,只能根据“两目至天晚不明,天晓则明”的症状上进行推测,寻找可能的病因病机,认为“天晚阴长,天时之阴助人身之阴,能视顶上之物,不能下视诸物;至天晓阳长,天时之阳助人身之阳,而眼复明矣”。随着现代科技的发展,借助医疗器械我们可以清楚地看到眼底,不论从该病的眼底表现上,还是发病机理上都有了比较清楚的认识。从眼底上看,患者视网膜颜色晦暗,视乳头颜色蜡黄,视网膜血管一致性变细,视网膜色素上皮斑驳状,视网膜赤道部两侧色素沉着,典型者色素成骨细胞样位于视网膜血管之上;从视野看,早期可以见到环形暗点,晚期视野进行性缩小,最终成管状;从眼电生理上看,EOG峰谷比明显降低或熄灭,甚至ERGb波消失。所有的症状均和阴的特性相对,具有阴的属性。

因此,从阴阳的基本属性和表现形式入手,分析该病患者的自觉症状、眼底表现等,均能找到“阳不胜阴”之证据,和古人的论述基本一致,为阴阳理论的应用打下基础。

阴中求阳 活血通络

根据“阳不制阴”的病机,在治疗上唐由之常用“益火之源,以消阴翳”、“阴病治阳”的方法,培补肾阳,药用附子肉桂桂枝肉苁蓉巴戟天、补骨脂等,补先天阳气之不足。张介宾在《景岳全书·新方八阵》中提出“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,从而达到增强疗效,限制纯补阳药物偏性的效果。根据阴阳互根理论,在上药的基础上,唐由之又选用制首乌、黄精、熟地黄、山萸肉等滋阴之品以阴中求阳。

现代临床研究表明,视网膜色素变性的发生常合并有视网膜血管进行性闭塞、脉络膜血管变细。这些都说明该病的发生和脉络运行不畅,目失所养有一定的关系。黄庭镜在《目经大成·血气体用说》中云:“太极之道,动而生阳,静而生阴,使气血人体之两仪也。血为荣,气为卫,荣行脉中,卫行脉外,使气血阴阳之体用也。……是故血虽静,欲使其行,不行则凝,宁则经络不通;气虽动,欲使其聚,不聚则散,散则经络不收。不通不收,邪则乘间而入,为阴病从本生也。”从眼底的解剖上来看,视网膜、脉络膜富含丰富的血管,如果气血运行不畅,则眼底变症丛生,色素上皮细胞功能减退,发生色素沉着、夜盲等症。因此,行气活血之药物在调理阴阳方面的作用不能忽视,酌情选用川芎、赤芍当归丹参等药以增强眼局部血液循环,并选用黄芪补脾益气,充养后天之本以增强疗效,最终达到“阴平阳秘”的效果。

 

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