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一、气血兼顾,以气为主,以血为先

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《内经》论疾病发生之理,是基于阴阳而归结到气血。《素问·调经论》说:“血气不和,百病乃变化而生。“石氏认为:伤科疾病,不论在脏腑、经络(脉),或在皮肉、筋骨,都离不开气血。气血之于形体,无处不到。《素问·调经论》说:“人之所有者,血与气耳。“说明了气血的重要性。气属阳而血属阴,故气血是阴阳的物质基础,气血不和,即是阴阳不平而有偏胜;所以因损伤而致的疾病,亦关乎气血阴阳之变。

对于因损伤而成的疾病,其辩证论治原则,虽然说内伤应注意经络(脉),外伤当着重筋骨,但总不离乎气血,故伤科的理论基础,主要是建立在“气血并重”之上,不能专主血或专主气而有所偏。巢氏《诸病源侯论》说:“血之在身,随气而行,常无停积。“可知损伤而成之瘀血,是由于血行失度、不能随气而行之故。清沈金鳌《杂病源流犀烛》卷三十指出:“跌扑闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。”清胡廷光在《伤科汇纂》中更明白指出:“若专从血论,乃一遍之说也。”

石氏理伤的基础原则,亦是气血兼顾而不偏废的。然而形体之抗拒外力,百节的能以屈伸活动,气之充也;血的化液濡筋,成髓养骨,也是依靠气的作用;所以气血兼顾而宜“以气为主”。不过积瘀阻道,妨碍气行,又当祛瘀,则应“以血为先”。今以新伤来说,一般的内伤,有时发作较缓,受伤后,当时或不觉得什么,过后乃发作,对此类病情,治法多“以气为主”而予以通气、利气。倘为严重一些的外伤,如骨折、伤筋、脱臼等,其病态立现,其治就需“以血为先”而予以祛瘀、化瘀。临床所见,症情变化多端,必须随机应变。总之,“以气为主”是常法,“以血为先”是变法。这是石氏理伤对内治所掌握的原则。

明刘宗厚说:损伤是“外受有形之物所伤,乃血肉筋骨受病”,“所以,损伤一证,专从血论”(《玉机微义·卷四十三·损伤门》)。其实,这一观点并非刘氏首创。早在《内经》中就已指出:不可为期而致的“有所坠堕,恶血留内”等外伤,治从血论,通利泻瘀。《千金方》所辑的治疗伤损诸方也就是刘氏所提到的“须分其有瘀血停积,而(注:当为或)亡血过多之证”这两种类型都是从血而论的诊治方。刘氏则是把这一规律作出归纳,提出了纲领,遂对后世留下很深的影响。由此而始,其后伤科著作言及内治几乎都说“损伤一证,专从血论”,有时会使人误以为此为治伤的唯一法则。检阅刘氏原文,尚有以下言论:“宜先逐瘀血,通经络,和血止痛,然后调养气血,补益胃气,无不效也”,强调逐瘀后还要调养气血,并着重在补益胃气,这就不是“专从血论”了。他又说逐瘀的“大黄之药惟与有瘀血者相宜,其与亡血过多,元气胃气虚弱之人,不可服也”,这也不是“专从血论”。他甚至提出忠告:“有服下药过后,其脉愈见坚大,医者不察,又以为瘀血未尽而后下之,因而夭折人命,可不慎欤!”所以,对刘氏所说的“损伤一证,专从血论”应予以全面理解。明薛己作《正体类要》,在“正体主治大法”中,他提出“瘀血在内也,用加味承气汤下之”的同时,更强调要调益气血,如“青肿不消,用补中益气汤以补气”,“胸胁作痛,饮食少思,肝脾气伤也,用四君、芎、归、柴、栀、丹皮、”等,多处指出伤重更须“预为调补脾气”,“预补脾胃”。薛氏的依据是诊治百余例伤损患者,气血不虚者唯一人耳。薛氏《正体类要》序中明确提出“肢体损于外,气血伤于内”的观点。石氏通过丰富的临床实践,体会到薛氏之说诚为治伤之准绳。肢体者,即皮、肉、筋、骨所组成。每遇外伤,则皮肉筋骨首当其冲,肉眼易见,切(摸)之能辨。

气血者,滋沛乎脏腑、器官、组织,如发生病变或生理功能失常即可出现“气虚”、“气滞”和“血虚”、“血瘀”及“血热”的病理现象。这些病理现象在损伤性疾病中都能出现,尤其“气滞”和“血瘀”更与伤科疾患直接有关。

“肢体损于外,气血伤于内”含有两种意义:一是说如果受到外伤,筋骨皮肉固然首当其冲,但气血亦同时受到损害。任何外伤,除皮、肉、筋、骨有损外,必然会形成“血瘀”肿胀,从而阻滞筋脉引起疼痛。“通则不通,不通则通”其意是也。特别是脊柱受伤形成压缩性骨折的患者,其出现的症状更能说明此句话的含意。脊柱压缩性骨折是肢体受到外伤所出现的症状;疼痛剧烈,转侧起坐艰难,胸闷腹胀,便秘纳呆,则是“气血伤于内”的症象。“气滞”和“血瘀”二者俱见。

气运行于全身,应该疏通流畅,如人体某一部分或某一脏腑发生病变或受到外伤,都可使气的流通发生障碍,出现“气滞”的病理现象。疼痛、胸闷腹胀、便秘纳呆均是气滞的表现,尤其遇到内伤,如胸胁迸挫伤,腹部迸挫伤,更为多见“气滞”症状。“血瘀”是指全身血流不畅因血溢脉外局部有“离经”之血停滞,因而局部会出现肿胀、青紫、疼痛。从伤科门诊中遇见的脊椎压缩性骨折病人来看,都有疼痛,转侧起坐艰难,胸闷,腹胀,便秘,纳呆的症状。

在伤科疾病患者中气滞、血瘀每多同时并见,不但内伤如此,即使外伤之体,亦每伤及气血。一般说来,单纯气伤则仅是气滞疼痛,而血伤则成瘀。肿胀疼痛并见。《内经》曰“气伤痛,形伤肿”成形伤肿即指瘀血造成肿胀而言,这是因为伤者多少兼有血瘀,而血伤瘀凝,必致阻碍气机流通。“伤科临床中,每多气血两伤,肿痛并见,但有偏重伤气或伤血,以先痛后肿或先肿后痛等不同情况。二是说明在损伤的治疗中强调气血的辩证和治疗。气与血往往是不可分开的。正如清朝《沈氏尊生》所述的“气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝唉。”有些外伤仅局限于小部分肢体,造成血瘀青紫肿痛,似乎与气无关,这对于气血运动正常的健康患者来说,每能迅速恢复;而对体质素弱,特别是气虚患者,虽则轻微外伤,但肿痛等症状都迟迟不易消失,治疗中每需加入理气之药方能奏效。在伤科临床上单纯用活血化瘀药或者单纯用理气药的情况是少见的。有时虽有侧重,但两者均不可废偏。从祖国医学的角度来看,血和气沿经脉一起流行,互相联系,互相制约,是矛盾的对立统一。“气为血之帅”“血随气行”“气行则血行”“气滞则血凝”,因此治疗伤科疾患,不论内伤、外伤、内治、外治,都必须注意流通气血。因为“气血运行于全身,周流不息,外而营养皮肉筋骨,内而灌溉五脏六腑。”从另一种意义上说“肢体损于外,气血伤于内”这句话指出了虽然肢体损伤,但治疗不外乎气血两方面。以骨折为例,清朝陈士铎《辨证录》接骨门说:骨折的内治之法,必须活血去瘀为先,血不活则瘀不去,瘀不去则骨不接。说明治疗骨折应强调活血化瘀。而活血化瘀又离不开气的运行推动,特别到后期的用药,益气养血以收全功,更能说明问题。因此,筱山先生说:理伤宜气血兼顾,气血的关系则是以血为先,以气为主。首次提出了“以气为主”的观点。幼山先生从临床实际情况加以发挥,说:“气血兼顾,以血为先是临床常用的治标之法,以气为主的气血兼顾为刻刻留意的图本之计。这是石氏理伤掌握的原则”。气血理论是与损伤有关的基础理论的核心,也是指导治疗的关键。石氏正是在这一点上,继承前贤经验,在新的高度提出了带有规律性的观点,发展了伤科理论。

 

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