古今名医-->当代名医-->裘沛然-->证治经验-->三、辛温蠲饮,苦寒泄肺------治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病经验-->(一)外邪引动伏饮,小青龙汤变法

(一)外邪引动伏饮,小青龙汤变法

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裘氏认为,慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏邪”。饮为阴邪,性质属寒;外邪入里易化热,故本病表现为外邪与伏邪胶结,寒饮与痰热混杂。病变迁延,久咳肺气渐虚,故又有虚实相夹的情况。至于病变部位,裘氏欣赏陈修园“咳嗽不止于肺,而亦不离于肺”的观点。脾虚生痰、肾虚泛饮、木火刑金,均可波及肺,但当慢性支气管炎发展到肺源性心脏病时,病变就由肺波及心、脾、肾、肝等脏。

慢性支气管炎的主症是:咳、痰、喘三症,如演变至“肺心病”时,则伴见浮肿、心悸等。病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘, 痰饮泛滥则肿、则悸;肺主气,肺气壅满、上逆,也可致咳、致喘,肺气虚弱亦能出现虚喘,气虚津化为痰,则痰益甚,两者可互为因果。

鉴此,治疗之法,主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法,仲景早有“当以温药和之”的明训;治气之法,《顾氏医镜》有“一曰补气,二曰降气,三曰破气”的记载。裘氏根据上述认识,主张辛温蠲饮,苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”,辛能散邪结,温可化痰饮;苦能降上逆之肺气,亦可清内蕴之痰热。裘氏常用小青龙汤变法,药用麻黄桂枝细辛干姜龙胆草黄芩甘草五味子(或诃子)、桃仁杏仁、制半夏紫菀前胡枳壳(或枳实)等。方中麻桂疏解表邪;细辛,既可表散风寒,又能内化寒饮,并有止嗽之功,一药三用,其功颇宏,《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳,驱寒湿而荡浊,最清气道,兼通水源,温燥开通,利肺胃之壅阻……专止咳嗽”,其与五味子配伍,一散一收,既收敛耗散之肺气,又不致碍邪;干姜,为温化寒饮之良药,“同五味则通肺气而治寒嗽”(《本草求真》);龙胆草、黄芩苦寒,降肺气,清痰热,其与细辛、干姜相伍,寒温并用,相激相成,为裘氏惯用的配伍方法,对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对;尤其甘草一味,书皆云其有调和诸药之功,裘氏认为甘草是一味极良好的止咳药,即使胸满痰涌之证,但用无妨,《汤液本草》说得好:“中不满而用甘为之补,中满者用甘为之泄,此升降浮沉也”;枳壳(枳实)利气宽胸,古贤所谓“治痰先理气”是也;余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用,辛散与酸收并投,化痰与顺气兼顾,对慢性支气管炎的病机颇为切合,故有较好疗效。应用时,如气喘较剧,加葶苈子马兜铃、苏子;痰多加竹沥、南星;肢体浮肿加猪苓茯苓车前子;气虚加参、芪,肾虚加补骨脂巴戟天,等等。

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