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利胆祛瘀,妙用大黄;益气养阴,巧用二参。

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颜某某,男,31岁。初诊1988年3月31日。

主诉:黄疸持续不退已十周。

自诉肝区疼痛,食欲尚可,食喜冷,但食后觉腹胀甚,口干苦,寐差,皮肤瘙痒,汗出不畅。大便量少不爽,质薄色黄,表面如油,小便深黄。

诊查;精神不振,悉苦面容,两目深黄,皮肤黄紫而且干燥。肝大肋下二指,按之作痛,脾肋下未及。心肺无殊,舌苔糙厚,脉弦数。

辨证:肝胆湿热,瘀阻血脉。

治法:清肝利胆,解毒祛瘀。

处方:茵陈15g,川大黄(后下)5,炒栀芩(各)6g,龙胆草15g,当归15g,红藤20g,败酱草30g,甘草6g,柴胡5g,赤白芍9各)15g,枳实5g,凌霄花15g,车前子(包)15g。

二诊:4月7日:药后腹胀减轻,肝区痛好转,皮肤仍瘙痒,舌苔厚腻,脉弦数。

处方:上方川大黄增至8g,凌霄花增至18g,再服14帖。

三诊:4月23日。复查肝功能提示总胆红素为11mg%,1分钟胆红素为3mg%,谷丙转氨酶及浊度试验正常,肝区胀痛及皮肤瘙痒已不明显。舌苔薄腻,脉细数。前方获效,依法加调补气阴治之。

处方:茵陈15g,川大黄(后下)9g,炒栀芩(各)6g,柴胡5g,赤白芍(各)15g,生地12g,枳实5g,甘草6g,生米仁30g,龙胆草15g,当归15g。生晒参2g,西洋参2g,另煎代茶,日两次。

止方服用7剂,复查总胆红素为6.2mg%,1分钟胆红素2.1mg%,又加服7剂。药后黄疸渐退,睡眠转佳,肝肋下刚及,皮肤瘙痒消失,两便亦调。复查总胆红素又降至5.7mg%,1分钟胆红素降为1.2mg%。要求出院治疗。出院后门诊随访,以三法方增损续进,其中川大黄用至12g;7月21日复查,黄疸尽退,肝功能全部正常。半年后即恢复全天工作。

按语:瘀胆型肝炎,是一种急性肝内胆汁瘀滞性肝炎,其症状类似急性黄疸型肝炎。经三诊治疗后,患者谷丙转氨酶虽已正常,但胆红素及逐渐加重,最高达33.2mg%以上。会诊时要求解决的主要问题在于:(1)黄疸持续不退;(2)实现室检查总胆红素显著高。表现为一派肝胆湿热之象,如黄疸、肝大且痛,口干苦,食喜冷、腹胀,皮肤瘙痒且干燥;大便不爽,量少质薄,色黄,表面如油;小便深黄;舌苔糙厚,脉弦数等等。其病机是湿热相搏,郁于肝胆,肝失疏泄,胆液不循常道,渗入血液,溢于肌肤。故方取龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减,以疏肝利胆、清热利湿、凉血退黄为法。今患者的大便稀薄,是否能用之。实际上大黄具有攻积导滞,行瘀凉血,利胆泻黄,泻火解毒之功,对湿重热重的病例,用之皆宜。在实际治疗中运用大黄,就是取其行瘀凉血,利胆通腑之功,既生用又后下,用量逐渐增大,使用生大黄必须注意到排便不爽,量少色黄,表面发油的特点,加之腹胀,舌苔糙厚,脉弦数,此湿热壅肠,腑气不畅之故,但用大黄而无妨。不仅无腹泻之弊,反而使大便由不爽而爽,由质薄而成形,同时其他临床症状渐消,实验室检查总胆红素及1分钟胆红素逐次下降,虽非大黄一味之功,但其重要性可见矣。同时,大黄还具有另外两方面的作用:一则与赤芍、当归等活血之品相伍以活血祛瘀;二则与凌霄花相配以凉血祛风止痒。使用该药不但能利胆退黄,还能祛瘀活血改善肝郁血。总之,一味大黄,功兼利胆通腑,祛瘀活血,凉血止痒之效,配伍于处方中,实有“画龙点睛”之妙。

生晒参、西洋参煎汤,代茶饮服,两参合用,有较强的益气、养阴之力,其合煎的剂量比例,皆视病情之需要而定。口干心烦,睡眠不佳,疲乏异常,是为气阴两亏,治当扶正补益,急用生晒参、西洋参合煎,以益气,养阴,加强体质。促进自身的免疫抗病能力。

 

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