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二、慢性肝病

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1.利尿必兼化瘀,则隧道通利,水液始得下行

大凡治疗肝硬化腹水时,在腹大胀满、邪势壅盛、正气尚未大衰之际,攻逐水邪,固属常法。但究水邪之形成,多由肝郁气滞,血瘀阻于隧道,因此逐水利尿,必须与活血化瘀之剂同用,则隧道通利,水液始得下行。否则,单恃利尿,其效不大,先生对此理颇有心得。

秦××,女,39岁。初诊(1976年2月12日):发现肝病已有三年,去年11月浮肿加剧,并出现腹水,在山东省××县诊治,诊断为“肝硬化腹水”。当时曾用双氢g尿噻等西药治疗,腹水一度消退。现胸脘痞塞不舒,腹胀满疼痛,胁痛,嗳气,纳食甚少,烦躁,下肢浮肿,按之凹陷,小便短赤,大便干燥,月经量多,晚上肌肤灼热,脉沉细带弦,舌麻痛、质青紫。昨日在某医院作超声波检查:腹部侧卧位见液平面,最宽2.5格。病由情志怫逆,以致肝失条达,气血郁滞,络脉瘀阻,水气停聚。治宜化瘀利尿,清热通腑。处方:防己9g 椒目6g 葶苈子15g 制川大黄9g 莪术9g 枳实9g 失笑散15g(包煎) 丹参12g,六剂。二诊(2月19日):服上方后腹泻二天,腹部松动,胀痛减轻,尿量增多,浮肿亦退。仍有轻度胸闷,晚上自觉发烧。舌质紫已减,脉沉细。再守原法治疗。处方:防己9g 椒目9g 葶苈子15g 制川大黄12g 莪术9g 枳实9g 失笑散15g(包煎) 延胡索12g,七剂。三诊(2月26日):每天排出二次黑色大便,颇觉舒适,腹胀续减,胸胁偏右隐痛,月经来临且量多,精神较前振作。处方:上方制川大黄改为9g,加郁金9g。七剂。四诊(3月4日):尿量续增,浮肿全退,大便每天一次,色黄不黑,胸胁仍觉隐痛,嗳气则舒。胃纳明显增加,初诊时每日仅食三两,最近每日食一斤二两。脉沉细,舌质青紫、苔根腻。今日本院作超声波检查:肝肋下及剑突下均2。5cm,脾肋下刚触及,肝较密微小结节波,腹水(一)。单用中药治疗20余天,气血流行渐畅,水气得以下行,病势已有起色。再予疏肝理气化瘀法。处方:防己9g 葶苈子15g 制川大黄9g 延胡索12g 川楝子9g 丹参9g 煅瓦楞30g 制香附9g 失笑散12g(包煎);7剂。

医嘱:胃纳虽增,但需控制食量,每天以不超过九两为宜。

本病例患肝病已三年,再度出现腹水,中医属“臌胀”范畴。所见各症,均为血瘀阻络,水气停聚,兼有气郁化火之象。乃治以化瘀利水、清热通腑为主,用《金匮要略》己椒苈黄丸加味。方用防己、椒目、葶苈利尿,制川大黄逐瘀通腑,莪术、枳实、丹参、失笑散化瘀消痞,使气血畅行,脉络疏通,则水道得以通利。治疗本病时,如单纯用利尿剂,初则尚有小效,久则作用不大。只有从化瘀着眼,才能充分发挥利尿剂作用。利尿剂还需与通腑药配合,使水分从二便下行,则腹部痞满之症,自能渐渐消退。由于本例患者月经过多,不宜桃仁红花之类。故选用既化瘀、又止血的失笑散,活血养血的丹参,取其祛邪而不伤正,因而获得满意的疗效。

 

2.伐肝必兼滋水,则木得涵养,邪热易于清除

慢性肝病中,当肝火亢盛,湿热之邪留恋不清,谷—丙转氨酶(以下简称“转氨酶”)持续不正常之际,施用伐肝泻火之法,必须与滋水涵木之剂同用,则症状可减,实验室指标亦可趋正常。否则,单用伐肝泻火,则肝体损伤,邪热势必羁留,导致缠绵难愈。

陆××,男,34岁。初诊(1974年12月6日):今年春节,曾患急性肝炎。当时转氨酶高达400单位以上,经中西医药治疗后,肝功能一度恢复正常。近四月来,转氨酶徘徊于120~70单位之间。上月29日复查为92单位。右胁胀痛,口苦干,急躁易怒,大便干燥,一二日一行,小便短赤,下午精神困惫,时觉腰酸,舌尖红、苔薄黄,脉弦细带数。肝病已将一载,木火亢盛,湿热逗留,日久肝肾亏虚。法当清肝泻火以治标,滋水涵木以治本。处方:龙胆草6g 黄芩12g 制川大黄6g 茯苓30g 岗稔根15g 生地15g 玄参12g 北沙参12g 丹参15g 当归12g 广郁金9g;7剂。四诊(12月27日),上方加减,共服21剂,口苦已减,口干欲饮,大便已润,精神渐振,肝区尚有轻微隐痛,苔薄腻、舌尖红,脉弦细。前天复查转氨酶降至59单位。处方:龙胆草4。5g 黄芩9g 制川大黄4。5g 土茯苓30g 生地15g 玄参12g 北沙参12g 石斛12g 丹参15g 赤芍白芍各12g;7剂。七诊(1975年1月17日):口苦胁痛等症,均已消失,精神续振,略觉口干,苔薄腻、脉弦细。复查转氨酶降至40单位以下。再予益肝肾,清湿热法。处方:生地12g 北沙参12g 石斛12g 丹参15g 白芍、土茯苓各30g 黄芩9g 平地木15g;7剂。

本例迁延性肝炎。中医属“胁痛”范畴。出现胁痛、急躁、口苦、便燥、尿赤、苔黄等一派实热之象。近四月来用西药保肝、中药清化湿热之剂,症状及肝功能均未见改善。详审症状,患者精神困惫,腰酸,舌尖红,脉细弦带数,可见日久肝肾阴血已亏,非纯实无虚之候,故单用清泻实热之法,克伐肝体,焉能奏效?因此在清热泻肝之中,配伍生地、玄参等滋养肾水,丹参、当归、白芍等补益肝阴。调治一月余,症状减轻,肝功能亦渐趋正常。古人制龙胆泻肝汤既用龙胆草、黄芩等泻肝清热,又用生地、当归等以滋水涵木。细细玩味,益感含义至深。

 

3.体会:

⑴对慢性肝病,往往属本虚标实。治疗必须寓攻于补,攻中有补。上述二例,虽均出现邪实之症,但久病肝体亏虚,仍须坚持用养血柔肝之法。先生在临床上常根据不同情况,选用当归、白芍、丹参、生地、旱莲草、女贞子桑椹子枸杞子山茱萸肉等药治疗,此法不仅可使肝体柔和,且可发挥配用的祛邪药物的作用,有较好效果。《先醒斋广笔记》指出,“宜补肝不宜伐肝”,虽对治疗吐血而言,但对本症亦有一定指导意义。

⑵《金匮要略》己椒苈黄丸,治疗肝硬化腹水确有一定疗效。药虽仅有四味,如能配合利尿、化瘀、通腑于一方,则其效更宏。防己、椒目均有较强的利尿作用,葶苈子泻肺降气,使水道通调而下行,大黄兼化瘀通腑之功。诸药相配,使水气从二便分消,有利于腹水的消退。先生使用本方时,或配当归、白芍、丹参等以养血柔肝;或伍莪术、失笑散等以祛瘀消痞,或加黄芪、黑白丑粉(吞服)、车前、茯苓以加强益气行水之力,疗效尚可。

 

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