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二、活血祛瘀,创新发挥

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先生在50年的医疗实践中,积累了丰富的临床经验,尤其擅长以活血化瘀法治病。先生对祖国医学文献中有关活血化瘀的理论与方药有过精心、深入的研究。远至秦汉时代的古典医籍,如《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》,近至明清诸家学说,无不涉猎,先生对叶天士《临证指南医案》中运用活血化瘀通络诸法、王清任医林改错》中逐瘀活血诸方、以及唐容川《血证论》中“推陈出新”的理论,尤为赞赏。先生对活血化瘀法的配伍用药有不凡的见解。

先生认为:出血病人,不仅需要用止血药,而且还要选用活血化瘀药,有时甚至比止血药更占重要地位。这是因为离经之瘀血不去,新血不能归经,则出血亦不能及时止住。同时,单纯用止血药,即使起到止血作用,但瘀血停滞于脉络,也必然会留下种种遗患,如胸闷、咳喘、胁肋胀痛、腹痛、低热等等,以致影响疾病的痊愈。

先生诊治咳血病例,在清肺平肝的基础上,重点抓住化瘀和络进行治疗,使曾经用过大量中西止血药物未能见效、咳血缠绵四月不止的患者,取得较好的效果。

又如月经不调的患者,口苦酸、纳食减、经临腹痛、月经超前、量甚多、带下,选用理气和胃,调经固带之品外,还可用凉血止血药物,配合当归艾叶等活血温经,凉血而不凝滞,止血而不留瘀,使经量减少,而腹痛亦得以消失。

出血患者用活血化瘀法,需根据具体情况,适当配合补气、养营等法外,在选用活血化瘀药方面,亦应细致斟酌。例如临床上遇到上消化道出血患者,见胸脘疼痛,大便色黑,舌质淡青,或妇女月经量多,夹有血块,少腹疼痛,均为出血而又夹瘀之症。可选用生蒲黄失笑散、参三七、云南白药等药物,化瘀而不动血,止血而不凝瘀。

先生认为,活血化瘀药的配伍方法中,以灵活机动为贵

根据“气滞则血瘀,气行则血行”的原则,活血化瘀药常与理气、行气药配合使用。提倡在处方时,选择一些既能行气,又能活血的药物,可以提高疗效。例如川芎功能活血化瘀、行气祛风;郁金功能行气解郁、祛瘀止痛;又如延胡索姜黄路路通等,均亦具有行气活血的双重作用。金铃子散的组成,虽仅两味药,亦可作为泄肝理气,兼能活血的方剂。阴血赖阳气以推动。如果气虚不运,或阳虚阴寒凝滞,均能导致血瘀。因此活血化瘀药常与补气温阳药同用。补气药常用党参黄芪甘草等;温阳药可分两类,血脱寒重,急于回阳救逆者,常用附予、肉桂干姜之类,出血而见阳虚者,常用仙灵脾、巴戟天鹿角之类;前者偏于温燥,重在散寒回阳,后者乃温柔之剂,温阳而不伤阴。

血热妄行,迫血离经,则活血化瘀药可与凉血止血药同用,如犀角地黄汤。太阳表证不解,热结膀胱,少腹胀满,胃脘疼痛,蓄血发狂,则活血化瘀药可与清热泻腑药同用,如桃核承气汤

至于血虚而夹瘀者,宜养血化瘀;热毒而夹瘀者,宜解毒化瘀;痰瘀交阻者,宜化痰祛瘀等等,可以随证化裁,不一一列举。

总之,活血化瘀与其他各法配合时,要以灵活机动、流通为贵,切忌药味粘腻,以免留瘀之弊。

活血化瘀法治疗临床疑难杂证:

1. 络伤血溢,日久必有瘀血停留

先生治疗血证,往往运用行血化瘀法。曾治一例支气管扩张咯血患者,女,32岁。反复咯血7年,经常痰中带血,甚则大量咯血。近1月来,咯血从未间断,曾有2次大咯血,1天量达100毫升以上。经用安络血、维生素K3以及注射各种抗生素治疗,未能控制。后服中药14剂,方用生地、玄参、茅根、桑白皮蒲公英地榆炭、藕节炭等药,亦未能奏效。遂来就诊。症见咳嗽痰中带血,或纯血鲜红,夹有瘀块,胸胁疼痛,烦躁,大便干燥呈栗状,精神困惫。舌边尖红,苔薄腻,脉弦细数。症属肺阴素虚,燥热灼伤肺络,络伤血溢,脉络瘀滞。治宜养阴清燥,化瘀止血。方用桑白皮15g 地骨皮15g 生甘草6g 北沙参15g 野百合15g 枇杷叶12g(包煎) 生蒲黄15g(包煎) 生茜草15g 生藕节5枚 制大黄9g。服药3剂,咳嗽渐稀,鲜血已止,痰中尚夹有瘀血。续服4剂,咯血全止。再投益气养阴,清肺润燥之剂,调治2月余,咯血未见复发,胸胁疼痛,烦躁等症消失。服中药期间,除自服维生素C外,未服其他任何西药。

本例用泻白散以清肺,制大黄以泻火,咯血而兼便秘者,用之最佳。盖肺与大肠相表里,清肠即所以泻肺,使气火下降,可以达到宁络止血的作用。尤其重要的是用了生蒲黄、生茜草、生藕节三味止血药。这些生药,不仅止血作用好,并且能化瘀,起到止血而不留瘀的作用。因此,在血止之后,胸胁疼痛,亦随之而消失。

2. 少女经漏不止,温经化瘀摄血

先生认为出血之症,未必都宜凉药。如遇阳气亏虚,切勿妄投大剂苦寒止血,否则血瘀不化,遗患无穷。早在1976年10月20日,曾治一例经漏患者,女,20岁。月经淋漓,四旬未净,服维生素K等未见减少,昨日起量反增多,1天耗用卫生纸1卷。面色苍白,精神困惫,畏寒,头昏目眩,舌质淡红,脉象细弱无力。阴血亏耗,阳气渐衰,肝脾藏统失司,以致血不归经,经行不止。治宜温经以敛阴,益气以摄血。以冀瘀化血止。处方:熟附子(先煎)、炙黄芪、党参、炙甘草、阿胶(烊冲)各9g 仙鹤草30g 旱莲草、生蒲黄(包)、生地榆各15g。6剂。10月27日,二诊:服上方后,血量已渐减少,但至今淋漓未净,腹中隐痛,脉细弱,舌质淡。再从原方加减。上方去生蒲黄、旱莲草,加失笑散15g(包煎)。6剂。11月3日,三诊:前天起经水已净,面色少华,精神渐振,但仍觉头晕乏力,脉细,舌质淡。再宜健脾养肝,调补气血。处方:黄芪、党参、当归、白芍、仙灵脾、补骨脂各9g 旱莲草15g 女贞子12g。6剂。11月10日,四诊:精神已振,面色转华。最近即将离沪实习。原方6剂。另配:归脾丸500g,每次吞服6g,早晚各服1次,参三七片100片,每次吞服4片,日服2次。均于煎药服完后,再服成药。1977年1月19日,五诊:实习归来,上述成药,服用至今。12月中旬月经来潮时,量一般,一周即净。现面色红润,体重增加,头昏怕冷等症消失,其他自觉症状亦明显好转。苔薄腻,脉细。再予温养气血。处方:党参、黄芪、当归、白芍、枸杞子、炙甘草各9g 旱莲草15g 仙灵脾12g 大枣5枚。7剂。

本例月经四旬未净,西医诊断为“功能性子宫出血”。常见于青春期的少女及更年期妇女。《医宗金鉴》说:“妇人经行之后,淋漓不止,名曰经漏;经血忽然大下不止,名曰经崩。”就本例症状而言,属于“经漏”范畴。患者月经一月余,出血不止,而见一派虚寒之象,由于阳气虚衰,藏统失司,冲任不调,故经漏不止。若见出血即用凉血固涩之剂,反使阳气更虚,气血凝滞,导致病情更重。立法从温经益气,化瘀摄血为主,故用附子助阳以统血,党参、黄芪、炙甘草益气以摄血,仙鹤草、旱莲草、阿胶、地榆养肝以止血。以后去附子代之以仙灵脾、补骨脂,恐附子温燥太过,反有动血之弊,故不宜久用,后二味乃温柔之品,助阳而不伤阴。方中先用生蒲黄化瘀止血,因复诊时腹中隐痛,故改用失笑散,不仅因散中含有生蒲黄,仍有止血作用,尚含五灵脂祛瘀止痛作用益著。以后用归脾丸益气血,补肝肾,用参三七片以化瘀,作为善后调理。

3. 胸痹之症,心动悸,脉结代,治当益气活血宣痹

先生认为胸闷心悸,脉象结代,多为心阳不振,气血循环不畅。曾治一例冠状动脉粥样硬化性心脏病,男,59岁。经常胸膺窒闷疼痛,劳累、受寒或心绪烦乱时,症状加重。曾有多次心绞痛,舌下含硝酸甘油片,即可缓解。心电图提示:心肌损害,运动试验阳性,某院诊断为“冠心病”。现心慌,胸闷隐痛,面色少华,精神困倦,睡眠不安。血脂偏高。脉弦细带数(90次/分)兼有结代(7~8次/分),舌苔薄白。症属胸阳痹阻,络脉瘀塞。治宜温通心阳,益气活血。处方:炙甘草9g 党参15g 桂枝4.5g 生姜2片 淮小麦30g 大枣5枚 丹参30g 全当归15g 麦冬15g 瓜蒌皮15g 茶树根30g 旋覆梗12g。上方服14剂,心悸,胸闷痛,明显减轻,精神渐振,睡眠好转,脉弦细(86次/分)结代(2~3次/分)苔薄白。再予前方加减。处方:炙甘草9g 党参15g 桂枝4.5g 生姜2片 淮小麦30g 大枣5枚 麦冬15g 丹参30g 广郁金15g 瓜蒌皮15g 旋覆梗12g 茶树根30g。先后共10诊,服药140剂。心慌,胸闷痛等,均已消失。复查心电图:心率82次/分。属正常心电图。

先生用炙甘草汤合甘麦大枣汤加减治疗本例获效。有以下4点体会:①依据“气为血之帅,气行则血行”,阴血赖阳气以推动的理论,治疗重点在于补心气,通心阳,配以活血化瘀,使心阳通,心气复,则结代脉可以消失。方中炙甘草、党参、桂枝、生姜等药,即含此义。②又用丹参、当归、麦冬补养阴血,以充盈血脉,使阳气有所依附而不致浮越,所谓“育阴以敛浮阳”,则心率转缓,心悸亦随之安定。③用药贵在灵动,不宜呆滞,且患者无明显阴虚症状,故炙甘草汤中之生地、胶等滋腻药舍之不用,有利于温通心阳,活血化瘀药力之充分发挥。④方中瓜蒌皮、茶树根、广郁金、旋覆梗等药,不仅有宽胸利气功能,且具有扩张冠状动脉或降低血脂的作用,亦为先生治疗冠心病常用的配伍之品。如果血脂偏高,先生常结合中医辨证,选用何首乌、生山楂、茶树根、虎杖桑寄生玉米须,可以提高疗效。

4. 中风之后,肢体偏瘫,多由痰瘀阻于经络

先生曾治一例中风后遗症患者,女,55岁。2月前晨起突然感到手足麻木,继而口眼歪斜,语言蹇塞,左侧半身不遂,经外院治疗,诊断:脑血栓形成。现口舌歪斜,左侧偏瘫,左臂不能高举,左足难以启步,语言含糊欠清,情绪烦躁,头目眩晕,脉弦细,苔薄腻。血压:22/13KPa。症属肝肾亏虚,风阳挟痰上扰,走窜经络,痰瘀阻络,气血循行不畅所致。治拟益肾养肝,熄风通络,化瘀祛痰。处方:大生地15g 山茱萸肉12g 桑寄生15g 明天麻9g 钩藤15g 炙僵蚕9g 炙地龙9g 丹参20g 红花6g 全当归12g 石菖蒲9g (豕希)莶草、生南星15g 星蜈胶囊10片分2次吞服。用上方加减,治疗1个半月后左侧偏瘫明显改善,口角歪斜减轻,手指灵活,并能编结绒衣。血压略有下降21/12KPa。治疗5个月,左半身不遂基本恢复正常,语言清晰,血压续趋下降(19/11KPa)。

先生认为,中风而见口眼歪斜、半身不遂等症,均为血脉痹阻,经隧不通所致。故方中选用丹参、红花、当归等以活血化瘀;天麻、钩藤、蜈蚣、僵蚕、(豕希)莶草等以熄风通络;石菖蒲、生南星等化痰搜风。由于患者情绪烦躁,眩晕,血压偏高,乃肝肾亏虚之象,故用生地、山茱萸肉、桑寄生以补益肝肾。方中天麻、钩藤、地龙、丹参、桑寄生等,均有较好的降压作用,故辨证结合辨病选药,可以提高治疗效果,使患者血压逐步下降。

 

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