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七、调益脾肾,利水泄浊配合活血化瘀法治疗慢性肾炎

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慢性肾炎(包括肾病综合病,IgG肾病等等)是门诊中就诊与复诊次数较多的病种,患者常以乏力、面浮肢肿及蛋白尿就诊,病情缠绵,有些因调养不当或失治而进展到慢性肾功能不良,甚至尿毒症阶段。

此类病人何老分析其病机,属脾肾气虚,湿浊潴留,病久者气滞水停以至血瘀出现。

景岳全书·肿胀》有“凡水肿等症,乃肺脾肾相干之病,盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”之说。肾气亏损或肾阳虚衰则气化不利,开阖失常,既不能固摄精气,又不能排泄湿浊。真如《内经·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而以其类也。”临床上一面是尿蛋白持续大量流失,渐至血清蛋白偏低;一面是血胆固醇、尿素氮与肌酐反而增高……即所谓“清阳不升,浊阴不降”也。患者病久可见面色晦滞,或见溺血,或水肿,胶着不退。气行则血行,气滞则血滞,血滞则水停,气滞水停必致血脉瘀阻。

基于上述分析,何老治疗慢性肾炎蛋白尿,主张采取调益脾肾,利水泄浊,配合活血化瘀法,切中病机。

具体治疗上,脾阳不振者,常用益气健脾之党参黄芪茯苓山药配合利水泄浊之泽泻、米仁等等。对于伴有上感,扁桃体炎等出现舌质略红、苔薄黄、脉象滑数者则于健脾利水药中,加入银花、连翘、板兰根、生地等以清热解毒。易外感者可加用玉屏风散,取其固卫表之意也。

对于肾虚,常以见症不同分别论治:肾气不足或气阴两虚的用六味地黄丸麦味地黄丸类加减;肾阳虚或阴阳俱虚而有畏寒肢冷,腰酸浮肿较重者,常用金匮肾气丸济生肾气丸或加菟丝子、仙灵脾、补骨脂葫芦巴。对于以前曾用激素,或治疗过程中激素减量、停用而出现面色苍白、神萎、纳谷不馨、脉微弱等症状时也以金匮肾气丸加菟丝子、仙灵脾、补骨脂、葫芦巴、巴戟肉温补肾阳,取温而不燥,补而不滞之意。

临床常见有些患者服用激素较久,见面色较红,舌质偏红,脉弦,易兴奋,烦躁或血压偏高者,常以六味地黄丸加龟版知母黄柏以滋阴清火,有时酌加钩藤黄芩夏枯草、白蒺藜以清热平肝,滋水涵木。

临床遇到常服肾上腺皮质激素的患者,有易感染而发生咽炎,服用温补药后,咽痛加剧,病情不易稳定,实是真阴亏虚,水火不济,火炎灼金,金水无以相生,改用滋阴清利法用生地、熟地、玄参、知母、黄柏、龟版、大蓟小蓟、石苇、板蓝根、米仁,药后症状消失,蛋白逐渐减少直至转阴,便可逐步撤去激素。

对于尿蛋白长期不降,其病机与脾肾虚损有关,脾气虚者,投以补中益气汤参苓白术散等方药;脾肾气虚者,结合肾虚法随证施治。小便不利的应用金钱草、(艹扁)蓄草、茅根、玉米须车前子、怀牛膝等以利水泄浊。

对于个别使用雷公藤片降尿蛋白的患者,常见有胁痛,纳呆,乏力,转氨酶升高等肝功能损害症状,何老则在原方基础上加用清热解毒、疏肝利湿的板蓝根、茵陈平地木等,以调和肝脾。

有的患者病程较久,尿检蛋白和红细胞并见,或交替出现,又见面色萎黄,神疲乏力,舌质瘀紫,当作瘀血论治,何老常在益气补肾药中增加当归丹参益母草马鞭草等活血化瘀之品,以补气药推动活血行瘀能力,使瘀血消失,循行归经。

对于慢性肾炎伴有肾功能不良的患者,除采用调益脾肾,利水泄浊,配合活血化瘀药外,常加制半夏陈皮竹茹等和胃止逆,生大黄通腑泄浊,从而缓解了病情。

 

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