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案十八、脑疽内陷案

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张××,女,70岁。

初诊:1982年3月22日。

主诉:正脑疽症起17天,初如粟米,日渐增大,5日后红肿结硬,大如分币,迅速扩大,红肿散漫,根脚不束,范围8×10cm,中间微高,状如蜂窝,脓虽黄稠,泄而不畅,疼痛日加。入院前曾用庆大霉素,难抑其势,体温39.8℃,血白细胞11700/mm3,中性81%,尿糖(-),血糖116mg%,脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。

诊查:疼痛呻吟,影响睡眠,纳谷顿减,便秘。舌苔黄厚腻,质红,脉弦滑。

辨证:古稀之年,气血两虚,冬令衣领不洁,邪毒乘虚而入,凝阻于经络之间,留滞于腠理肌肤之际,气血不行,营卫不和,乃成脑疽。疽毒既成,气虚则无以托毒外出;血虚又缘何化脓泄毒。疮脚不束,难免蔓延,顶不高,脓不泄,终恐内陷。今结毒肿痛,舌红苔黄厚腻,脉弦滑,正在邪毒鸱张、脓成未泄之际,痛势最剧。

治法:治以清热托毒,理气止痛。

处方:银花9g 连翘9g 黄芩9g 当归9g 赤芍9g 甲片9g 皂角针9g 天花粉12g 紫花地丁30g 黄芪12g 炙乳香3g 生川军4.5g

外用药:金黄膏,八二丹

二诊:治近半月,疮顶渐退,脓水亦畅,疼痛日减,肿势收而根盘束,体温持续38~39℃。至4月12日后,腐脱新生,纳谷亦增,疮面渐小,肉色红润,已经步入坦途。

三诊:4月20日。见全身不适,关节酸痛,下肢遍发鲜红密集点状红斑,按之退色,不觉痛痒。诊断为关节痛型过敏性紫癜,检验血小板计数,出凝血时间,凝血酶原时间均属正常。予以益气养血和营清热之剂.三日斑色渐淡。

四诊:4月23日下午。忽又连续呕吐清水及食物3次,入夜又呕吐数次,次日午后又呕吐,但疮面肉色尚红,两臀轻度浮肿,胃脘闷胀不适。舌苔黄腻,脉弦数84次/分.拟诊:胃肠型过敏性紫癜, 属湿浊中阻;予以理气化湿,和胃利水。

处方:陈皮4.5g 制半夏9g 苍术白术各9g 赤苓9g 焦米仁12g 金铃子9g 炒枳壳9g 春砂仁3g(后下) 炒香谷芽12g 金银花9g

五诊:4月29日。四肢紫癜又发,伴蛋白尿(++++),胸闷纳呆。舌苔黄腻,脉弦数。仍从前法,但因呕吐频繁,不能顺利口服给药。尿量只有100毫升/日,肾气衰颓。胃气已败,夜间又呕七八次。两手、足背、小腿又起密集紫癜。次日连续少尿(100ml/日),足乃浮肿,腹中胀气。经用中西药抢救,不能逆转。肾气已竭,疮面肉色光白板亮,状如敷粉。次第出现肾功能衰竭,低蛋白血症,酸中毒,胸腔积液,虚陷变局毕露。经中西医、院内外合力抢救,运用激素、免疫抑制剂,补给干血浆,白蛋白,纠正酸碱平衡,抗感染,利尿,消肿,腹膜透析等措施,凡21天,终因正不胜邪而死亡。

按:此类头疽收口期的陷局,名曰虚陷。此时脓腐既净,邪势虽挫,气血大衰,脾气不复,水谷气绝,肾阳式微,生化乏源,疮口腐肉虽净,而疮色淡白,脓水稀冷,色灰或偶带绿色,新肉不生,状如镜面,光白板亮,或如敷粉,不知痛楚。全身则见虚热不清,形神萎顿,纳欲日减,或腹痛便泄,自汗肢冷,气息低促,苔薄白或光如镜面,质淡白,或淡红。脉沉细或虚大无力,旋入昏迷,厥脱,尿少,尿闭,蛋白尿,浮肿,喘促等脾阳衰见证。或可并见口糜,舌红如镜,细数脉等胃阴枯竭见证。虚陷变局的病机重点是阴阳两竭,局部和全身皆以虚寒见证为主。

高年气血阴阳俱虚者,患有头疽,虽治之合度,平过三候,但大病尔后,气血阴阳大伤,五脏门户皆虚,一旦遇外邪便长驱直入,顿入损途。急以扶正固本为主,或顾护胃气,或温煦肾阳,皆得相机而施。但当此之际,逐邪恐伤正,补虚恐恋邪,颇为棘手,虚陷损途,百难救一。

本案虚陷,初起即见火陷端倪,虽经托补,治近一月,脓毒方清,可见虚之甚也。故一旦感新邪,便入营血而成败证。

 

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