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三十三、胸壁软组织肿瘤

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(一)概述

1.

(1)纤维瘤及纤维肉瘤 发源于筋膜或者骨膜的纤维结缔组织,肿瘤离体表深浅不一。肿瘤以圆形或椭圆形居多,质地比较硬。在细胞结构上纤维瘤多属良性,但以往外科手术切除后极易复发,可能与手术剥离不彻底有关。由于局部解剖胸壁软组织较薄弱,不易彻底分离,行大范围切除时损伤比较重;其次行肿瘤分离时细胞脱落种植引起复发,并且会出现恶性转变。

纤维肉瘤具有生长较快的特点,同时伴有胸痛有肿瘤表面皮肤温度较高等表现;而且可发生血行转移,区域性淋巴结转移的偶见。此类肿瘤用放射治疗及化学药物治疗不起作用,由于手术切除纤维肉瘤后局部极易复发,因而手术切除范围要彻底。

(2)海棉状血管瘤 主要为成团的相互沟通的血管构成。体检时用手掌压迫瘤体时瘤体会缩小,解除压迫后肿瘤又胀大。肿瘤质软,且瘤边界多不规则并欠清晰,常延及肋间组织并突向胸内,因而手术前可行肿瘤内注射造影剂,快速摄片,以了解肿瘤侵及肋间以内组织的程度,作好治疗准备。

(3)神经鞘瘤 神经纤维瘤及神经纤维肉瘤以来源于肋间神经为主,也可见于胸壁其他的神经。神经鞘瘤和神经纤维瘤属于良性,单发或者多发,沿神经走行的方向分布。较表浅的肿瘤可见局部皮肤有少量色素沉着。单发或为数不多者可用手术切除;分布广、体积小而且数目很多的多发性神经纤维瘤病不主张切除术。但可用Nd:YAg laser经皮插入行皮下切除术。神经纤维肉瘤为防止复发,光刀切除要彻底。

2.治疗 胸壁软组织肿瘤的治疗可用CO2laser及Nd:YAG激光切除。其中以海棉状血管瘤钢刀切除极其困难,而用Nd:YAG1.06μm laser可容易地治疗,并且速度快、出血少、损伤轻可密闭式手术深度治疗。可重复性治疗。

(二)激光术前准备

视病人肿瘤性质及大小按要求准备手术用敷料,整个手术严格无菌操作。激光刀于术前一天检查输出功率等,Nd:YAG光刀准备手术刀柄(自制),同时检查传送激光光纤有无断裂,发现折断光纤应及时更换。患者应常规检查心肺、肝肾等功能,以减少手术并发症的危险。术前给予镇静剂,尤以较大肿瘤手术时。

麻醉:胸壁软组织肿瘤大都采用局部注射麻醉,但纤维肉瘤、纤维神经肉瘤应用硬膜外麻醉。采用注射麻醉时,由于纤维肉瘤具有恶性、极易将细胞于注射麻药的过程中形成种植。胸壁血管瘤行局部麻醉,可于注射用麻药中加入1:1000肾上腺素数滴。

(三)激光手术

患者手术时体位应视肿瘤的性质及部位而定;前胸壁肿瘤取仰卧位,后背肿瘤取俯卧位。左右侧位等。按外科手术区域消毒,并严格铺敷。CO2laser关节臂上无菌护套,Nd:YAG光纤消毒50cm,终端上专用刀柄。

(1)海棉状血管瘤的激光治疗  选用Nd:YAG激光,功率60~80W。手术切口选择血管瘤最突出的部位,输出激光切入全层皮肤,并直达肿瘤体内,先垂直进行连续出光切割,光刀不退出切口。切割时可多方位进行,以一小切口切割时不必扩大。可对肿瘤进行多切口,这样损伤组织轻微。海棉状血管瘤血供极丰富。术后修复愈合良好。据多例手术手观察。到目前为止是治疗各种血管瘤的最佳方法之一。根据肿瘤体积以及血管瘤有否侵及肋间及近胸膜内,掌握好光刀进入的深度,手术还可在X光监视下进行。X光直视下进行血管瘤手术仅用于已侵及胸壁内。胸膜受侵应开胸下直视手术,可进行术后闭式引流,按开胸手术程序进行。较大肿瘤必须采取多微切口手术。由于光刀一旦进入,应高功率出光,行密闭式激光切除术,这种方法的优点是血液损失少,皮肤仅有18号针眼大切口,术后留下疤痕轻微。手术中间隔2分钟,向切口外排出经激光作用的血液。渗血切口稍加压迫,出血即止。治疗完毕,无菌纱布覆盖伤口,加压包扎。

(2)神经鞘瘤等治疗   手术用CO2激光(功率25~30W.聚焦)或Nd:YAG激光(功率30~40W)切开皮肤全层,并切开皮下组织。光刀剥离至肿瘤,达肿瘤时应注意保护正常的神经及大血管分支,分离中,光刀功率过高时将功率调小,难分切组织即可。切开肿瘤周围组织并显露肿瘤。肿瘤包膜完整,分界较清者用光刀沿肿瘤包膜完整分离切除;肿瘤分界不清,是纤维肉瘤或神经纤维肉瘤者,用大功率激光于肿瘤外沿1~3mm切除,勿用钢刀切割,来源于肋骨骨膜的纤维肉瘤,用Nd:YAG激光刀沿肋面进行插入切割,肋上软组织不必立即切下,留下作保护用,术后修复时,自然脱落或被纤维化修复,手术切口缝合时须放入引流条;纤维内瘤或神经纤维肉瘤已侵及肋间组织者,行大面积切除较困难,可用石英光刀进行多方位出光插入式治疗,不可切除。此法相对安全有效。肿瘤切割完毕,于切口内放入橡皮引流条,闭合切口,最后缝合皮肤,切口用较厚无菌纱布包扎。

体积较小,分布较广,数目较多的神经纤维瘤病,行大面积切除较困难,用光刀于每一神经瘤处出光切入神经瘤内,把神经瘤破坏。汽化、炭化组织可经光刀切口排出。此法优点是治疗范围不限、损伤轻,疗效好。创面可无须包扎,保持切口处干燥无感染。

(四)术后处理

术后给予抗生素治疗1周,加大维生素C用量,每日6~8克,静滴,同时辅助能量用药。尤以较大海棉状血管瘤激光术后需大量维生素C治疗,有的可不需应用抗生素治疗。术后抗菌消炎及支持治疗应视肿瘤的体积,手术时间及病人体质来进行。纤维肉瘤及神经纤维肉瘤术后要定期随诊,有复发者必须再次手术治疗。手术后疼痛较重者给予常用止痛剂。

海棉状血管瘤、纤维肉瘤及神经纤维肉瘤术后局部渗出物较多,伤口敷料可能已浸湿。要求手术24小时更换敷料。切口放引流条,引流物较多,敷料更换应及时;引流物少或无引流物流出者,拔出引流条,保持手术切口清洁,直至伤口完全愈合为止。

较大肿瘤手术后加强营养丰富,容易消化的饮食治疗,多吃水果,保持胃肠功能不变,对手术后机体康复极有利。

 

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