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第二节 胆

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一、X线诊断

(一)X线检查方法 分普通和造影检查。

1.普通检查 右上腹平片或可显示含钙结石,胆囊壁钙化,钙胆汁(胆汁中含有高浓度碳酸钙,胆汁成乳状)和胆道积气等。有时胆囊扩大,在周围肠充气衬托下,可以显示胆囊轮廓,平片诊断价值有限。

2.造影检查

(1)口服法胆囊造影:口服法胆囊造影(oral cholecystography)主要用于观察胆囊的形态和功能,口服胆囊造影剂后,造影剂被小肠吸收进入血液,然后经肝随胆汁排入胆管到胆囊。此时造影剂的浓度不够高,不足以使胆管或囊显影。必须经过胆囊浓缩后(胆汁在胆囊内被浓缩10~20倍),才能使胆囊显影。因此,口服法胆囊造影是测知胆囊浓缩功能的方法,也是利用本法诊断胆囊疾病,特别是胆囊炎的理论根据。常用的造影剂是碘番酸。

造影的具体步骤如下:造影前一天晚8时服造影剂3g,之后致第二天摄影前禁食。服造影剂后12~14小时摄胆囊造影片。如胆囊显影良好,即服脂肪餐(鸡蛋2个),30~60分钟后再摄一片,观察胆囊收缩功能。有些病变如小的结石在胆囊收缩后的照片上显示更为清楚。正常:60分钟后胆囊约收缩为原来的大小的一半。本法受胃肠道吸收功能影响较大,幽门梗阻、严重腹泻或呕吐患者均可使造影失败。明显的黄疸患者胆囊多不显影。

(2)静脉法胆系造影:静脉法胆系造影(intravenous cholecystocholangiography)是静脉注射胆影葡胺,使胆管和胆囊显影。本法能在2~3小时内使胆管胆囊显影。口服法胆囊不显影的患者,静脉法可能显影,但血胆红质较高患者仍可能不显影。

口服法胆囊造影与静脉法胆系造影各有特长,临床上常相互配合。由于USG的广泛应用,胆囊造影已退居次要地位。

(3)术后经引流管(T形管)造影:手术后经T形管作胆管造影,对观察胆管内残留结石或其他疾病,以及了解胆管与十二指肠的通畅情况,有较大帮助。造影应在透视监视下进行,有明显感染时不宜施行。

(4)内镜逆行性胰胆管造影:内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic rctrograde cholangio pancreaticography,ERCP)是将十二指肠纤维镜送至十二指肠降段,经过乳头插入导管注入造影剂,以显示胆管或胰管的方法。此方法除用于胰腺疾病的诊断外,对诊断胆管病变如结石、肿瘤也有很大价值。特别是当静脉法胆系造影尚难肯定诊断而胆管又无明显阻塞进,本法更为必要。检查应在透视监视下进行,以保证安全,并使摄影满意。

(5)经皮肝穿剌胆管造影:以皮肝穿剌胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography ,PTC)主要用于鉴别阻塞性黄疸的原因并确定阻塞部位,通常于CT或USG确定有胆管阻塞后,才施行本检查。多使用细穿刺针,在透视监视下进行。细针穿刺使并发症,如出血和胆汁性腹膜炎大为减少,但仍应严格掌握适应证。在本法的基础上发展了胆管引流术,可降低胆管内压力,对减轻黄疸有良好的作用。

(二)正常X线表现

正常胆囊在X线造影片上位于右第12肋附近,长7~10cm,宽3~4cm。胆囊形状可为圆形、卵圆形或长形,位置可高达第10~11后肋或低达髂嵴。显影良好的胆囊密度均匀,边缘整齐。在立位摄影时,可以出现浓淡不等的分层现象,不是病理变化,胆囊可分底部、体部、漏斗部与颈部四部。胆囊管长约3cm,宽2~3cm,与胆囊颈部相连,具有多数螺旋状瓣膜(或皱襞),因此呈螺旋状弯曲小管。向肝门走行,与肝总管汇合而成胆总管。

胆内胆管呈树状分布,纤细、整齐,逐级汇合成左、右肝管,再汇合成肝总管。肝总管约0.4~0.6cm,长3~4cm。胆总管是肝总管的延续,宽0.4~0.8cm,长6~10cm。胆总管走行于十二指肠球与胰腺的后方,先向内下再向外下走行,同胰管汇合,汇合处称Vater壶腹,斜行进入十二指肠降部。胆总管和胰管也可不汇合而分别开口于十二指肠(图4-3-9)。

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