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一、内科杂病

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明代是内科杂病学术全面发展并达到空前繁荣的时期,其特点,一是围绕金元四家与古代医学理论及医疗经验的继承和发展,所出现的不同学术流派及其学术争鸣,主要是以薛已、张介宾赵献可等医家所代表的温补派对刘完素朱丹溪医学主张所展开的论争,这种学术争鸣对内科杂病学术的发展起了很大的促进作用。其二,内科杂病学家们在临证上更为重视辨证论治理论的运用,使内科杂病辨证沦治水平较以前明显提高,其三,不少医家对内科杂病诊治的总结与医著空前增多,并能对临证实践发挥切实的指导作用。明代在内科杂病学术上所取得的成就,使这门学术的发展趋于成熟,并对后世内科杂病学术的发展产生了较大影响。

(一)丹溪学派传人的学术彭响

朱震亨的弟子较多,而且不乏在医学上有一定成就与影响者,因此元末明初时丹溪学说一度颇有影响。其中素炙丹溪之门的医家,有赵良仁、戴思恭、刘叔渊、王履等人。赵良亡所著《金匮衍义》一书,恪守丹溪家法,阐释杂病立方施治的要旨,戴思恭除协助其师整理《金匮钩玄》等医著外,自己还著有《证治要决》、《证治类方》、《推求师意》等书,对丹溪学说多有阐发,如从阳有余、阴不足的观点出发,更强调了“火之为病”的危害性,及进一步阐发“六郁之病”的证治等,对后世有一定影响。王履治学颇多创意,敢于大胆批评前人之说,他宗丹溪学说对东垣学说指斥甚力,王氏在内科杂病中的一个突出成就,是对中风提出了“真中凤”和“类中风”的独特见解,对后世影响很大。

(二)温补学派的盛行及其对内科杂病的影响

薛已可谓温补学派的倡导者,他在《内科摘要·脾肺亏损咳嗽痰喘等症》中提出,“当补脾土、滋化源,使金水自能相生”的观点,进一步推论说脾胃一虚则诸症蜂起。因此,他在治病时特别注重补益脾胃之气,同时他也探讨了肾命学说。由于脾肾在生理病理关系上极为密切,薛已对于以上虚为主者,主张“补肾不如补脾”之说;但当肾虚为重时,则又以补肾为先。至脾肾皆虚,则经常采用脾肾同治之法,兼筹并顾。在治则上,讲究固本滋源,因而他在处方用药时重视温补,不尚苦寒。

孙一奎对命门学说有潜心的研究,提出了肾间动气学说。他强调命门是客观存在的,其位在两肾之间,即命门穴所在之处,乃人身一太极,为阴阳之根蒂,造化之枢纽,是生命的原动力,在构成人体完整的生命系统中起着重要作用。他十分重视对下元虚寒的辨治,如论肾泄、癃闭、遗溺、小便失禁诸症,亦多从下焦命门着手。

赵献可特别强调命门之火,他认为八味丸是“益火之源,以消阴翳”的主要方剂,凡命门火衰,不足以化水者,非此方则无以济火。他在临证中强调保养命门之火为治病之要义,养命门之火为治病名要义。

张介宾力倡“阳非有余,阴常不足”的论点,既重视真阳又重视真阴,并把真阳与真阴归根于肾命之水火。他创制的右归丸右归饮,是温补扶阳的代表方剂,张氏的温补学说,在虚劳等虚损疾患的治疗中起到重要的作用。

另一位医家李中梓,以注重先后二天水火阴阳著称。在疾病的论治中,特别强调膊肾的病理变化,重视脾肾之脉,常诊太溪以察肾气之盛衰,诊冲阳以察胃气之有无。如果脾肾二脉能应手,则患者有回生之望;若脾肾二脉不能应手,则多为危殆之腹,他治先天之本,基本上继承薛己、赵献可的补肾之法;治后天之本,则沿袭了张元素、李杲的理脾之方。

综上所述,温补学派发展了易水学派的脏腑病机学说,除注重调理脾胃以治疗内科杂病的积极作用外,还深入地探讨了肾命学说,从真阴元阳两个方面阐明了人体阴阳平衡的调节机制及重要意义,并于临床实践方面,在温养补虚治疗脾胃和肾命疾患过程中积累了丰富的经验,对后世临床各科产生了深远的影响。

(三)内科杂病辨证论治水平的提高

中风:有关中风的病因,自金元以降,突出以“内风”立论,明代医家在各自临床实践中,对此又有新的认识。如吴昆指出阴阳异位,升降失常可以导致中风的形成。王肯堂则十分重视饮食习惯和营养成分与中风发病的关系,如久食膏梁厚味或肥甘之品的人,其发病率较高。孙文胤指出与情志、嗜欲、饮食、起居等因素密切相关。

张介宾继而提出“非风”之论,明确提出此与外风无涉,实际应该是《内经》所提的“厥逆”,因此正名为“非风”。

虚劳:明末汪绮石对虚劳病机、治疗和预防作了系统的论述。病机分虚劳六因说和虚劳由火说。虚劳的治疗,汪氏在《理虚元鉴·理虚三本》中提出“理虚有三本,肺脾肾是也”的原则,说明了调理脏腑的重要,在预防方面,汪氏强调“六节”(节嗜饮,节烦恼,节忿怒,节辛勤,节思虑,节悲哀),从精神因素方面做到克制和解脱,起到非药物所能达到的治疗作用。“七防”(防风,防暑,防凉,防湿,防燥,防寒,防非节之暖),注意随时调摄,以防时令和气候的变化。如“四护”(保护四时贼风不从风池、风府而入;保护秽恶不正之气不从口鼻而入),防护于未病之时、“三候”(春初、仲夏和夏秋之交)是本病易发或加剧时期,故须严加注意、“二守”(服药与摄养宜守之勿失),避免始勤终怠,延误治疗,“三禁”(用药禁燥烈、苦寒、伐气)诸法,都具有指导临床的作用。

咳嗽:明代医家对咳嗽的辨证论治有新的补充。李梃《医学入门》首先提出对咳嗽外感、内伤的分类,为后世提供了借鉴。《景岳全书》对外感、内伤咳嗽的病因、病机、证候、治疗,论述更为详细。提出外感咳嗽由肺而及他脏,故以肺为本,他脏为标;内伤咳嗽由他脏及肺,故以他脏为本,肺为标。这对后世治疗咳嗽有很大的指导作用。张氏还对外感、内伤咳嗽的辨证提出了若干要点。在治疗上则提出内伤咳嗽以阴虚为主,治以滋阴,但见虚寒而咳嗽不已者又当补阳,以上这些论述,都从不同方面大大丰富了对咳嗽辨证论治的内容。

消渴:关于消渴病的治疗,明代医家进行了多方面的探讨。戴思恭注重益气,专用黄芪饮治疗三消,把益气放在治疗的首位,在消渴病的治疗方面有一定的影响,李梃主张以补脾益肾为主,他在《医学入门·消渴》中说,消渴病其本在肾,其标在肺,肾暖则气上升而肺得润泽,脾旺则津液自生,故强调补脾益肾的重要性。赵献可力主三消肾虚学说,提倡治三消当以治肾为本。周慎斋治消渴强调以调养脾胃为要,并特别重视养脾阴,“专补脾阳之不足,用参苓白术散。”

哮证:虞传《医学正传》明确地对哮与喘作出了区别:“哮以声响名,喘以气息言;夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘”,从症状特点方面说明两者的不同,明确了哮与喘的鉴别要点。关于哮证的病因,戴思恭在《证治要诀·哮喘》中,明确地提出本病有“宿根”之说,这在哮证的病因学上是一个重要进步。

(四)丰富的内科杂病著述

明代有关内科杂病的著述十分丰富,成为这一时期内科杂病学术繁荣的重要特点之一。重要著述有:薛己《内科摘要》,是中国医学史上最早以“内科”命名的医学专著;孙一奎《赤水玄珠》、楼英《医学纲目》,强调辨证论治理论的运用;虞传《医学正传》,本丹溪之说而有所发挥;王纶《明医杂著》提出“杂病用丹溪”的学术主张;龚廷贤寿世保元》于中风预防有独到见解;秦景明《症因脉治》强调临证询视证候的宜要性等等,在内科杂病的诊治上均各具特色。

而内科杂病的专著与专篇则有王肯堂《杂病证治准绳》与张景岳《景岳全书·杂证谟》等,此外,方有执《痉书》为痉病论治专著,周履靖《金笥玄玄》为虫证论治专著,郑全望《瘴疟指南》为疟疾论治专著,龚居中《痰火点雪》、胡慎柔《慎柔五书》及汪绮石《理虚元鉴》均为虚劳论治专著等。

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