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第三节 关格(尿毒症)先兆

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关格(指尿毒症)一病最为危候,乃脾肾衰败之危象,根源虽在脾肾,主要则导致清浊升降紊乱,产生浊阴上逆,关键在于内源性浊毒,故其先兆也以浊阴上干为警号……

一、概述

关格为肾功能衰竭的危重病证,主要见证为小便闭及呕吐上逆,系水肿、癃闭、淋证等病的晚期,也可突然出现于外科手术后、温毒、急腹症等病末期。

病机由于脾阳败竭,肾阳虚惫,致阳不化浊、浊邪壅塞三焦之故。因气机阻碍,引起升降反作,清阳不升浊阴不降,导致阴浊上逆,壅塞上窍。故关格一病,根源虽在于肾之衰竭,然已累及心脾,因肾为胃关,关门不利之故。尤其因火衰致土败,土败则火更衰微,二者互为病理因果关系,因此关格系脾肾先后二天具竭并损及五脏,乱至三焦的危证。故临床上,关格病机应抓住脾肾具败为本,三焦升降紊乱为标的关键,从温肾健脾,通腑降浊及清利三焦进行综合治疗,不能只注意肾阳虚衰的一面。

关格一病,最为危候,如林佩琴说:“下关上格,中焦气不升降,乃阴阳离绝之危候”(《类证治裁·关格》)。对于关格,中医文献论述较多。在《内经》关格为以脉论证,即通过脉象的变化阐述病机,亦即通过人迎、寸口脉象的亢盛,反映阴阳离绝的情况,如《素问·六节脏象论》曰:“人迎……四盛以上为格阳;寸口……四盛以上为关阴,人迎与寸口具盛四倍以上为关格”。《灵枢·脉度》亦曰:“阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关。阳气太盛则阴气弗能荣也,故曰格。阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格”。

后世则以关格作为病名,《诸病源候论》认为关格指大小便闭,即大便不通为内关,小便不通为外格,二便具不通,谓之关格。张景岳则曰:“此真阴败绝,元海无根,诚亢龙有悔之象,最为危候。”(《景岳全书·十六卷·关格》)。以后关格逐渐被列为上不能入为之格,下不能出谓之关的危证,即:呕吐,二便闭泛称关格,其中呕逆,大便不通指肠梗阻,亦称关格,而呕逆,小便少,甚至尿闭的关格即为本节肾衰尿毒症危证。

关格,现代医学称为尿毒症,为慢性肾功能衰竭的主要病证。由于慢性肾脏损害导致代谢产物的堆积,水、电解质、酸碱平衡紊乱,可发生于各种肾脏疾病,尤其是肾小球性肾炎及肾盂肾炎后期。由于血中二氧化碳潴留,导致酸中毒,氮质浓度增高而产生氨中毒,此阶段,由于肾小管呈不可逆性的损害,故预后极为不良。

二、关格先兆的临床意义

关格分为前期及后期两个阶段,皆各有征兆显露,至晚期时多呈危象,病多已入膏肓。

(一)早期先兆

关格早期先兆主要以脾肾阳俱虚先兆证的形式出现,大凡慢性肾炎后期,出现面色白,食少便溏,呕恶,畏寒肢冷,神疲乏力,腰酸腿软,小便昼短,夜尿多,虚浮,就应注意为关格前驱先兆征。尤其偶有恶心及虚浮,昼尿短少应警惕为关格的早期先兆症,此时实验室检查肾功能大都不正常。

阻截治则 温补脾肾,方宜金匮肾气丸:制附子肉桂、熟地、山药茯苓泽泻、山萸肉、丹皮。

(二)后期凶兆

关格后期以口中出现尿味,表情淡漠,嗜睡为晚期凶兆。此时提示阳虚阴盛,浊毒上逆,现代医学为氮质潴留,血氨偏高。

阻截治则 扶阳降浊以大肠泻浊法(通腑降浊法),替偿已丧失利水功能的肾脏,一般采用千金温脾汤:生大黄、附子、干姜人参、去甘草,酌加上肉桂、茯苓,并辅以丹参活血化瘀,晚期真阴欲竭者,酌加滋养真阴之品,如龟板、鳖甲等。

(三)晚期危象

关格若继续发展下去,出现频频呕恶,尿闭,甚至昏迷,抽搐,出血,气喘,则为关格危象。提示脾肾大衰,浊毒上犯,致阻塞三焦,蒙闭心窍,病情危笃。相当于现代医学血尿素氮上升致脑血氨浓度过高及酸中毒,血电解质紊乱,水盐平衡失调,预后不良。

抢救 以温脾汤加生龙骨牡蛎保留灌肠,呕吐、恶心、烦躁、有郁热者,可口服或鼻饲苏叶黄连饮竹茹生姜,昏迷不醒的可予至宝丹牛黄清心丸开窍,尿闭严重的,生大黄必须重用,通过导泻肠腑代替膀胱腑降浊,并注意顾护正气。并配合现代医学方法进行抢救。

急暴型关格凶兆

水肿病人如迅速出现尿少,甚至尿闭,呕恶严重,并很快昏迷的,为浊毒内蕴,闭阻三焦的关格急症。属急性肾功能衰竭,预后极为凶险,应急予温脾汤及按温病进行辨证论治。

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