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第七节 脉律失常(心律失常)先兆

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脉律失常即心律不齐,虽然受精神因素的影响,但更多信号来自躯体性因素,并常常是心脏病的不祥之兆……

脉律失常,指心脏搏动次数失常和节律异常,相当于现代医学的心律失常,发病率相当高,主要为心脏传导系统病变所致(心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束(希氏束)及浦肯野氏纤维)。总分为冲动起搏异常和冲动传导异常两大类,或二者病变兼有。其中,冲动起搏异常,主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐和异位心律以及早搏、阵发性心动过速、心房扑动、心室颤动等。冲动传导异常则包括传导阻滞疾患。

临床上以窦性心率失常和过早搏动(期外收缩)最为多见,预后也较好。其次,阵发性室上性心动过速,房室传导阻滞,阵发性室性心动过速等则为少见,且较难控制,心律失常与植物神经功能失调、冠心病、心肌炎、心力衰竭和心肌梗塞等疾病密切相关。心律失常的重要意义在于,心律失常是许多疾病的信号,无论其早期先兆和凶兆危象对疾病都有着重要的预报意义。

脉律失常属中医怔忡,心悸范围,主要症状除心悸、怔忡之外,尚有气短、胸闷、头晕、脉象参伍不调等症。如《素问·三部九候论》所说:“参伍不调者病”即指脉象乍疏乍数、参伍不调为脉律失常的主要征象,又如《素问·平人气象论》所说:“人一呼脉四动以上日死……乍疏乍数者死。”《灵枢·口问》说:“心动则五脏六腑皆摇”。均强调了脉律失常对人体的危害性。脉律失常无论脉律过速、过缓或不齐的产生原因皆与脏虚、七情过激,以及风、火、痰、瘀等因素有关,尤与心胆肝肾的关系更为密切。但仍以心为病之本源,故其先兆证常表现为心的虚实病变,主要约下列二大证型。

一、先兆潜证

(一)心气不足先兆潜证

素禀不足,心气本虚或久病气衰,损伤心气,或年高体弱,心力日减,皆可导致心气不足,心失所养而见头昏乏力、自汗、劳即心悸、舌质淡、脉细弱等症。该型多为窦性心动过缓、期外收缩、房室传导阻滞等疾患的先兆证,报标症为动辄心悸。

阻截治则 为补心宁神,方予生脉饮人参党参麦冬五味子,或益心饮

(二)心阴亏虚先兆潜证

多由五志化火损伤心阴,或劳神过度心阴暗耗,或热病久病伤阴,皆可导致心阴亏乏。证见头晕心烦、失眠盗汗、手足心热、咽干舌燥、舌红少苔、脉细数等症。该型多为窦性心动过速、阵发性心动过速等疾病的先兆证,报标症为心烦不安。

阻截治则 滋养心阴,安神宁志。如兼肾阴虚,证见头晕耳鸣、夜热盗汗、腰酸带下、遗精膝软,则用天王补心丹:生地、人参、丹参、元参、白茯苓、五味子、远志桔梗当归身、天门冬麦门冬柏子仁酸枣仁。心火偏旺的证见心烦不安、惊悸梦多、面赤舌红、脉细数,则用朱砂安神丸:朱砂、黄连炙甘草、生地、当归纠正。兼血虚者,证见面色不华、头晕眼花、心悸气短等,又当兼补心脾,方用归脾汤:党参、黄芪、当归、白术茯神、远志、元肉、木香、枣仁。

二、窦性心律失常

窦性心律失常是许多疾病的信号,如窦性心动过速(成人每分钟超过100次)为迷走神经张力降低及交感神经兴奋增高,与精神因素有很大关系。此外还为许多疾病的信号,如神经官能症、甲状腺功能亢进、贫血、脚气病、结核病或癌恶液质等,皆有窦性心动过速的征象,因激动起源于窦房结,故称窦性心动过速。

窦性心动过速属于中医怔忡、惊悸范畴,主要为心的病变。《内经》则列之为心经的是动病,如《灵枢·经脉》曰:“心主手厥阴心包络之脉,是动则……胸胁支满、心中憺憺大动”。《素问·六元正纪大论》曰:“少阴所至为惊惑”。说明心悸为心的虚实信号,如《千金方·惊悸》曰:“徵音(火)人者,主心声也……其经手少阴……虚则惊掣心悸,定心汤主之”。王叔和《脉诀·惊病之脉》曰:“心脉歌:实大相兼并有滑,舌强心惊语话难”。说明心悸产生的原因虽较为复杂,但仍以心病为本。

阻截治则 镇惊安神,如磁朱丸:磁石、朱砂,如气血虚者可用归脾汤:党参、黄芪、白术、茯神、远志、木香、枣仁、元肉、炙甘草。

凶兆 心动过速常为心力衰竭的信号,心动过速发展下去可引起心室颤动,甚至心力衰竭。

此外,窦性心律不齐还包括窦性心动过缓,特征为每分钟心搏低于60次,为迷走神经张力过高所致,常是梗阻性黄疸、颅内压增高及病窦综合征的征兆。

三、病态窦房结综合征(又称“病窦”)

本病属于窦房结本身的器质性病变,多表现为心动过缓,主要是冠心病及心肌炎的征兆。病机为窦房结供血不足,其症状为气短、怔忡、脉缓。报标症为言语努挣,即发病前常感言语时气短难接。治疗用麻辛附子汤麻黄细辛、制附片加丹参、党参、郁金瓜蒌,脉不甚缓者可用生脉饮:人参、麦冬、五味子加丹参。

凶兆 心动过缓(40次以下)易突然晕厥,甚至抽搐为阿—斯氏综合征凶象,死亡率极高,须紧急抢救。

四、期外收缩(过早搏动)

期外收缩为常见的心律失常,是从异位节律点发出的过早搏动,心悸是其主要信号。本病除神经官能症外,还为冠心病及心肌炎(包括风湿性心肌炎及中毒性心肌炎)的信号。中医属心动悸、脉结代,亦称“逸脱脉”。《伤寒论》177条用炙甘草汤炙甘草、桂枝、麦冬、生地、麻仁、阿胶、人参、大枣可酌加丹参主治。

凶兆 诱发心肌梗塞或心力衰竭:当出现胸骨后剧痛、胸闷、气塞、昏厥、面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉微欲绝,为心肌梗塞发作的征兆。如见紫绀、心悸、气喘、下肢浮肿,肝肿大则为诱发心力衰竭的凶讯。

五、阵发性心动过速

阵发性心动过速指心搏每分钟150次以上的一种心律失常疾患。仍属惊悸、怔忡之列,如《素问·大奇论》曰:“脉至如数、使人暴惊”。《素问·平人气象论》曰:“病心脉来,喘喘(形容急促)连属,其中微曲曰心病。”这是一种常见的心律失常病,为许多心脏器质性疾病的信号。诸如冠心病、风心病、肺心病、高心病、心肌病、病窦综合征、甲状腺功能亢进等病的征兆。治疗时,偏火盛的用朱砂安神丸:朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归,偏气虚的用生脉饮:人参、麦冬、五味子酌加丹参、朱砂。

六、心律失常危象(主要指真脏脉危象)

真脏脉属死脉,提示脏气衰败,胃气将竭《内经》记载的比较多,其中有不少是提示心律失常危象的真脏脉。如《素问·玉机真脏论》曰:“真脾脉至,弱而乍数乍……乃死”。形容脉率不齐,忽快忽慢,是脾将竭之兆。又如《素问·平人气象论》曰:“死脾脉来……如屋之漏……曰脾死”,指出了脉滞缓如屋之漏为脾脏竭的凶兆,《素问·三部九候》亦曰:“参伍不调者病”,“其脉乍乍数、乍迟乍疾者,曰乘四季死”。此外,元代危亦林《世医得效方》记载的“十怪脉”,即釜沸脉,鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉、弹石脉、偃刀脉、转豆脉、麻促脉,皆为严重心律失常的征兆。

(一)急性心力衰竭

心律失常易诱发急性心力衰竭,表现为心源性昏厥、心源性休克、急性脑水肿(喘促气急、端坐呼吸、面白唇紫、咳吐大量血性泡沫痰)。主要由于持续性心律失常导致心排血量骤减,全身脏腑器官缺氧缺血所致。其心源性休克无法纠正,导致的心肌损害呈不可逆性,心肌损害反过来又加重了心力衰竭,形成恶性循环,从而诱发急性心力衰竭。

(二)房室传导阻滞

为心肌病变所导致,常为冠心病,心肌炎、风心病、先天性心脏病、中毒(洋地黄中毒)等疾病的严重后果,心搏在每分钟28~50次的范围内。中医属脏竭。如《灵枢·根结》曰:“四十动一代者,一脏无气;三十动一代者,二脏无气;二十动一代者,三脏无气;十动一代者,四脏无气;不满十动一代者,五脏无气”。房室传导阻滞为五脏无气的凶兆,尤其为心气欲竭之危象,预后往往不良。王叔和《脉经》亦曰:“脉来五动而一止者,五脏无气,却后五日而死”。(卷四·诊脉动止投数?数死期年月第六)这种脉中医又称“屋漏脉”,为胃气将竭的真脏死脉,上述皆表明房室传导阻滞是心律失常的严重征兆。

(三)心源性晕厥

为心律失常的常见危象,主要由于心排血量锐减,组织器官灌血不足,缺氧缺血,导致急性循环衰竭属中医脱厥。由于严重的脑缺血发生昏厥、紫绀、抽搐、甚至死亡,又称为阿—斯氏综合征。

(四)心房、室扑动和心房、室颤动凶兆

心房、室扑动和心房、室颤动为严重的心律失常危象,常发生于风湿性心脏瓣膜病、冠心病及心肌炎等心脏器质性损害。属异位性心动过速,起搏点分别在心房或心室,心室率皆在每分钟150次以上,本病属于中医怔忡、惊悸范畴,中医文献有“沸釜脉”、“火薪脉”的记载,即形容脉至的疾数,如锅釜里滚开的沸水,亦如燃烧的火焰无法定形计数。如《素问·大奇论》曰:“脉至如火薪然,是心精之予夺也,草干而死”。实际上指出了相当于心房室扑,颤动的不良预后。此外,尤须注意本病极易发生心搏消失,心排血量全无而死亡。

(五)猝死

严重的心律失常可引起心脏骤停,是心力耗竭的征兆,可致突然死亡。

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