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第二节 真心痛(冠心病)先兆

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真心痛根本的问题在于痰瘀阻塞导致心脏供血不良,其先兆症不仅来自于心脏本身,更易首先披露于心外,因为心外组织对缺氧缺血更为敏感,故许多真心痛的发生,却并无心脏本身疼痛的预兆。因此,真心痛的信号,并非只限于心内……

真心痛包括冠状动脉硬化性心脏病,心绞痛及心肌梗塞等疾病。真心痛在《内经》又称为“厥心痛”和“卒心痛”,《灵枢·厥病》篇还把厥心痛具体分为肾心痛、肺心痛、胃心痛,肝心痛和脾心痛等。《金匮要略》则称为胸痹。真心痛的发病率相当高,对人类的危害极大,故掌握其先兆规律,争取早期诊断和早期治疗具有十分重要的意义。

真心痛的根本病源为痰浊阻络和寒凝血瘀,其机制皆为脉络受损、血行受阻,造成心脏本身缺氧失荣,轻则隐隐作痛,重则“手足青至节”或“色苍苍如死状,终日不得太息”,疼痛程度可有“痛如以锥针刺其心”或“心痛彻背、背痛彻心”等。正如《灵枢·厥病》篇所述:“厥心痛与背相控、善瘛,如从后触其心,伛偻者……腹胀胸满、心尤痛甚……痛如以锥针刺其心……色苍苍如死状,终日不得太息……真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。

真心痛的根源,现代医学认为因于冠状动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化为动脉粥样硬化中最常见、发生率最高、危害最大的病变。

冠状动脉粥样硬化性心脏病,属中医真心痛。本病是由于心脏冠状动脉硬化,导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病,主要因为冠状血管痉挛及管腔变硬、狭窄的缘故。本病多发生在40岁以上的中老年人,但实际上从青年时期即已经开始了动脉硬化,男性多于女性,且大多有高血压、高胆固醇症及糖尿病史。冠状动脉粥样硬化性心脏病包括冠心病、心绞痛、心肌梗塞,兹分别论述如下:

一、冠心病先兆

冠心病无论显露的或是隐匿的,都必然有一定的潜证,潜证是冠心病产生的土壤,如能早期发现、及时纠正,则有阻断冠心病发展的作用,冠心病先兆潜证表现形式不一,大约有以下三型:

(一)痰热型先兆潜证

此型先兆证表现为形体肥胖垂腴,并多突出在腹部,面部油光红润,痰多,口粘,烦闷发热。舌苔黄腻,脉象滑数,过劳即感胸闷气粗,心前区不适。实验室检查为高血脂,多有家族史。其冠状血管已开始狭阻,产生机制为痰浊阻络,心脏慢性失养失荣,表现特点为不能耐劳,稍累即胸憋气短。

阻截治则 以化痰降浊为主。目前多采用黄连温胆汤:黄连、枳实竹茹茯苓法半夏陈皮甘草山楂泽泻荷叶

(二)阴虚肝旺型先兆潜证

该型先兆证表现为形体干瘦,心烦易怒,失眠梦多,手足心热,午后升火,头晕腰酸,舌质红少苔,脉细数,遇情绪激动则感左胸隐隐作痛,多伴有高血压、高血脂。产生机制为肝肾阴虚水不涵木,致肝阳上亢肝风内伏,并由于肾阴虚、虚火灼津煎熬成痰,而致心脉闭阻。其特点为头晕胀,情绪不稳定,易受激惹而出现左胸隐痛。

阻截治则 舒肝解郁,滋肾育阴兼以豁痰。目前采用张锡纯建瓴汤加味:生怀山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、生杭芍、柏子仁

(三)气滞血瘀型先兆潜证

此证型表现为面色偏滞,目圈发暗,乏力气短,偶觉胸闷及隐隐刺痛,舌偏紫暗或有瘀斑,脉多沉涩。病机为气虚运行无力致血行瘀滞,或感受寒邪,寒凝气滞,血脉凝泣而瘀阻脉络。其特点为易受气候影响,遇冷则胸痛发作。

阻截治则 以温经益气化瘀为原则,辅以温经散寒,常用《医林改错血府逐瘀汤桃仁红花当归、生地黄、川芎赤芍、牛膝、桔梗柴胡枳壳、甘草,偏寒者,酌加桂枝温经、散寒、通络。

(四)隐性冠心病先兆

隐性冠心病指由于冠状动脉粥样硬化,心脏供血受到一定程度的影响,心肌已有缺血现象,心电图呈示异常,但尚未出现明显的临床症状的冠心病,称为隐性冠心病。其危险性在于,在潜匿进行的背景上,易突然发生心绞痛或心肌梗塞,也易潜在地演变为心肌硬化,而发生猝死。此外,冠心病在没有发生心绞痛或心肌梗塞的时期,也可称为隐性冠心病。隐性冠心病由于痛阈的个体差异,血管径大小的悬殊,心肌肥厚程度的不同,以及劳动强度不一,因此可以无明显的临床表现,但时隐时现的信号却依然可见。如临通风不良之地,易感气闷,恶心,或出现转移性症状,如心源性牙痛、心源性胃痛,因胃和心经络相通、经气相贯,如《素问·脉解篇》说:“阳明络属心”,心病可以及胃,胃病可以及心,如《金匮要略》胸痹心痛短气篇,即为心胃互病的精粹论述。临床上不少冠心病即以胃脘不适为前症,说明冠心病的先兆表现形式是多种多样的,尤其隐性冠心病的表现形式更是变幻莫测。尽管如此,各种复杂、隐蔽的冠心病,其先兆表现仍然是可以捕捉的。

二、心绞痛先兆

心绞痛是由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺氧缺血所致的症状。主要表现为胸骨后疼痛,胸部缩窄感,胸闷,气短,心悸等,疼痛一般在15分钟内可以自行缓解。与心肌梗塞的区别是,心绞痛为一过性供血不足,所导致的心肌缺氧缺血只是暂时的,休息及服用亚硝酸酯制剂可以迅速缓解,而心肌梗塞则是心脏因冠状动脉闭塞,使部分心肌发生严重的、持久性缺血而发生坏死。因此,临床症状为持续性的胸骨后疼痛,并易出现心源性休克(晕厥、面色苍白、手足冰冷,出冷汗、血压下降、脉微欲绝),发热,患者有濒死恐觉,休息及服用亚硝酸酯制剂不能缓解。劳累、情绪激动、气候(寒冷)、饱食等常为诱发因素。发热、手术、疾病,如休克、贫血、心律失常(心动过缓或过速)等,皆可诱发心绞痛及心肌梗塞,心绞痛频繁发作往往是心肌梗塞的信号。

报标症

(1)一过性胸闷、气塞常为冠心病及心绞痛的早期先兆,常出现于过劳、情绪激动及受寒等情况。

(2)一过性舌麻、吞咽发紧,因“舌为心之苗”,“手少阴之脉……上挟咽”(《灵枢·经脉》)。

(3)于熟睡或梦中突然惊醒,憋气,并很快消失。

(4)心前期隐隐作痛,于劳累及精神刺激、饥饿等情况时加重。

(5)气压改变及空气不流通的环境,即感胸闷,气短。

三、心肌梗塞先兆

冠心病、心肌梗塞,在中医属胸痹及心痛的范围,《内经》及《金匮要略》都有许多记载。如《素问·脏气法时论》曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂内痛”,《灵枢·厥病》曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”对心绞痛的发作特点,《灵枢·厥病》作了典型的描述,如《灵枢·厥病》曰:“厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触其心,伛偻者……腹胀胸满,心尤痛甚……痛如以锥针刺其心,心痛甚……色苍苍如死状,终日不得太息……卧若徒居,心痛间,动作痛益甚,色不变”。此外,《金匮要略·胸痹心痛短气病》曰:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”提出了痰浊型胸痹的发作征兆及治方。而“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”则提出了上焦心阳虚与冠心病发生的关系。以后历代诸家也多有论述,然对其病机也都不除外痰、瘀、寒、火四大因素,如《诸病源候论》曰:“心痛者,风冷邪气乘于心也,其痛发有死者”,《辨证录·心痛门》曰:“夫真心痛原有两证,一寒邪犯心,一火邪犯也”。其火主要是指五志所化之火,正如《杂病源流犀烛·心病源流》所言:“心痛之不同如此,总之七情之由作心痛”。其他《古今医鉴》曰:“心脾痛者,也有顽痰死血”。强调了心痛与痰瘀的关系。另外,对于心肌硬化,《内经》也作了论述,如《灵枢·经脉》曰:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流,血不流则毛色不泽,故其面黑如漆柴者,血先死”。以上说明祖国医学对心肌梗塞、心肌硬化的发作先兆、征兆及危象,都有精辟而形象的论述。也说明冠心病的先兆证规律是客观存在的,并且是可以掌握的。

心肌梗塞报标症

(1)原来体力尚可,突然出现劳动耐受力低下,稍累即感心慌,气短、出汗。

(2)原有心绞痛突然程度加重,发作频繁,休息或含硝酸甘油不能缓解,疼痛加剧,时间延长。

(3)一过性胸闷、憋气、胸痛、胸部如有重石沉压感。

(4)变得易出冷汗,尤其是胸前后背大片出汗(心为汗)。

(5)面色变得苍白或发黄(心主血脉其华在面)。

上述先兆预报时间约在一月以内,有可能发生心肌梗塞。此时如做心电图可能会有一过性S-T段抬高呈单向曲线,或者S-T段明显压低,T波高耸等,或一过性血压下降。此时期心脏冠状动脉管腔已接近闭塞,但尚未出现心肌梗塞或已有局灶性梗塞。据报道,急性心肌梗塞发病前,20.6~84.6%有先兆表现,称为梗塞先兆或梗塞前综合征(《冠心病》谷毓澍、张鸿修主编,1985年再版,天津科技出版社,206页)。

此外,尚须提及,心肌梗塞本身就是十分险恶的疾病,而面黑如柴,则为脉闭心绝的恶讯。《内经》已有具体记载,如《灵枢·经脉》曰:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流,血不流则髦色不泽,故其面黑如漆柴者,血先死”。故心肌梗塞见面黑必为凶险之兆,预后不良,应高度警惕。

动脉粥样硬化与肥胖病很有关系,故特附肥胖病的标准体重计算方法:

体重超过标准体重20%,即为肥胖病,标准体重(公斤)为身高(厘米)减去105(女姓减100)。例如一个身高162厘米的人,标准体重应为162—105=57(公斤)。而此人实际体重为70公斤,70公斤—57公斤=13公斤,即比标准体重超过13公斤。超出之数是否超过标准体重20%,则把13除以标准体重57(13体重20%以上,故此人应为肥胖病。再如身高为165厘米,实际体重为65公斤,标准体重应为165—105=60,超出标准体重数为65—60=5公斤,占标准体重百分比为5(8%),由于没有超过标准体重20%,因此,此人不能列为肥胖病。

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