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第二节 出血预兆的临床预报意义

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一、出血对阳气盛微的预报意义

上行的出血,以口鼻为主,属火的较多,常为阳盛的预兆。故《素问·至真要大论》说:“诸逆冲上,皆属于火”。火盛则易动血,血本阴精不宜动,动则血妄行,血妄行则伤络而致溢血,所谓“阳络伤则血外溢、阴络伤则血内溢”。血外溢指吐血、衄血等上溢之血;血内溢为后血(溺血、便血)即下行之血,前者多为实火,后者多为虚火。凡吐血、齿、衄血见血色鲜红、恶热口渴、舌红苔黄、脉数有力的为心及肝胃火盛的外兆。如《诸病源候论·血病诸候》说:“若心脏有热,则舌上出血如涌泉”,而色鲜红伴头晕耳鸣、潮热盗汗、口干舌红、心烦脉数的咯血、衄血,又为肺肾阴虚火动的标志。如《杂病源流犀烛·诸血源流》说:“先见红而后痰嗽者,是阴虚火动……有肺家郁热而咳血者,有肺破而嗽血不止者”即是。

下行的出血,属虚的较多,常为气虚之征兆,如血色暗红或淡红、面色白、乏力神惫、脉虚无力的为气虚不摄血的象征。多出现于久病体虚或劳累过度患者,如《类证治裁·便血论治》说:“便血……色瘀晦为阳衰不摄……思伤心脾,气不统血,或年衰病久……久而气陷血脱、血滑不止,若面色萎黄、下元虚惫”。

当然,上溢之血,尽非属火,许多情况属气虚不统,如吐血、咯血、鼻衄属元虚不能镇摄的也不少,但预后不良。下行之血,更何啻为虚,属火热盛伤络的亦很多,诸如肠热便血、心火溺血等,主要当视血色的鲜红和暗淡,以及全身症状而定。

出血对全身性疾病的反映,从西医的角度来看,鼻、齿、皮肤经常有出血倾向的,除为血液病,如血小板减少性紫癜的信号外,中老年人应考虑动脉硬化的可能。伴发热的尤应警惕伤寒、斑疹伤寒、流行性脑膜炎、猩红热、流行性出血热等传染病的前兆。此外,还应注意出血为许多恶性肿瘤的先兆。

二、出血凶兆意义

出血本身就是不祥之兆,在许多情况下又为危重警号。其中,九窍出血最为危重,如时行温病见出血,如吐血、衄血、便血、溲血兼见斑疹,称为温病发斑,为邪陷心营的凶兆,多出现于温热性疾病的极期,如具见神志不清,如狂发狂,为气血两燔则病势更为凶险。临床上,由于热毒内陷、瘀热互结而出现九窍出血、瘀斑,并兼见高热昏厥的温病,属于现在的急性弥漫性血管内凝血(DIC),病情极为重笃。《张氏医通·卷五·诸血门》亦曰:“无故发热、九窍出血者,肝肾疲极,五脏内崩也,多不可治”。此外,九窍出血也常为中毒,包括食物、药物中毒或毒蛇等咬伤的凶讯,而外伤九窍出血则更为内脏受损的恶讯。上述说明九窍出血是不祥凶兆,预后往往不良,正如唐容川《血证论》所言:“大衄者,九窍出血之名也,此非疫疠即中大毒……危亡之证也”。(卷二·大衄)此外,一些时行温疫和外科疮痈,如出现高热寒战,皮肤、粘膜出血,见瘀点、瘀斑,常为毒邪内陷(如西医的败血症)的不祥讯号(并有并发DIC之虞)。

急性大量出血,无论血流如注,或血滑不止,皆易导致气随血脱。如见神昏气喘,汗出厥冷,脉细欲绝,又为脱证凶兆,立当急救。故产后血崩,急须补气固脱,以防骤亡。如吴佩衡氏验案,治一半产血崩欲脱案,方××夫人,年三十五岁,罗平县人,孕5月堕胎,初起腰腹坠痛,继则见红胎坠,血崩盈盈成块,小腹扭痛,心慌目眩,气喘欲脱,脉芤细无力……曾昏绝2次,由素患半产,肾气大亏,气虚下陷,无力摄血,阳气有随血脱之势,以气生于肾,统于肺,今肺肾之气不相接,故气喘欲脱,以四逆汤扶阳收纳,启坎阳上升为君。处方:黑附片5两,黑姜1两5钱,炙草8

钱,北口芪2两,当归8钱,蕲艾2钱,大枣5枚,一剂后血崩止气喘平,仍用原方,次日再剂,证遂全瘳(载《全国名医验案类编续编》)。

尤应注意,临证无论吐血、衄血、咯血、便血等,见身热面白,两颧如妆,神志昏愦,肢厥畏寒,呃逆气促等,为阴盛格阳的险讯,提示病情危笃,急宜固阴潜阳,以救骤脱。如《医贯·血症记》记载:“有一等真阴失守,命门火衰,火不归元,水盛而逼其浮游之火于上,上焦咳嗽气喘恶热面红呕吐痰涎出血。此系假阳之证,须用八味地黄,引火归元,兹二方具用大热之药……何以辨其为假而识之耶……余辨之舌耳,凡有实热者,舌胎必燥而焦,甚则黑,假热者,舌虽有白胎而必滑,口虽渴而不能饮水,饮水不过一二口,甚则少顷亦吐出,面虽赤而色必娇嫩,身作躁而欲坐卧于泥水中,此为辨也”。可作阴盛格阳血证参考。

此外,无论任何部位出血量过多,皆为不祥之兆,如大便下血,量多色黑,为常见的胃络破损警号,预后不良。故《景岳全书·血证》曰:“大便下紫黑败血者,此胃气大损,脾元脱竭,血无所依,故注泄下行,阳败于阴,色为灰黑,此危剧证也。”如西医十二指肠溃疡病出现柏油状黑便,病情都很凶险。

怔忡、气喘病人出现咯血,为心阳虚、心肺瘀血的凶兆(如心二尖瓣狭窄、左心衰竭、急性肺水肿、小循环郁血等,皆可出现咯血或粉红色泡沫痰)。顽固性长期血尿,伴浮肿、尿少应警防关格的出现。从西医的角度来看,外科急腹症出现便血,应想到肠套叠、肠系膜动脉栓塞及出血坏死性肠炎等。此外,大量呕血除为胃、十二指肠溃疡出血的信号外,还应想到门静脉高压所致的上消化道出血,如肝硬化食道静脉曲张破裂及主动脉瘤破裂,或为胆道及胰腺癌的凶讯。其他,大量咯血亦为支气管扩张的警号,妊娠后期阴道出血为前置胎盘的恶兆等皆足以说明,出血是提示许多疾病恶化的重要信息。

三、出血对恶性肿瘤的预兆意义

出血是恶性肿瘤的征兆,有的出血是恶性肿瘤的早期先兆,而有的出血则是恶性肿瘤的不治凶兆。这在中医早已引起注目,如《医宗金鉴》对鼻咽癌曾有“鼻中淋沥腥秽血水,头眩虚晕而痛”的记载,又如《外科正宗》载乳岩(乳腺癌)曰:“出血作臭”已是“四大不救”。载石疽、恶核(恶性淋巴瘤)曰:“渗流血水……具为不治”。《血证论》对直肠癌也提到过流血征兆,如曰:“脏毒者,肛门肿硬,疼痛流血”。(卷四·便血)诸如上述,不胜枚举,说明中医早已注意到了出血是恶性肿瘤的重要信息。

从西医的角度来看,不明原因的出血确是恶性肿瘤的常见信号。如无故鼻衄及肌衄(皮肤紫癜)伴发热、贫血,常是白血病的警号,应及早作骨髓象检查。而涕血应警惕鼻咽癌,尤其是倒抽涕带血丝伴耳鸣、鼻塞者,应作进一步检查。此外,白带夹血丝,尤其是性交后出血者,尤应注意宫颈癌潜在的可能,老年妇女阴道流血更是宫颈癌的报标症。其他,大便习惯突然发生改变,大便变细,偶见血染,常是直肠癌的警号。有慢性胃部不适的人,发现胃痛规律不同以往,大便时黑(便血),应警惕胃癌隐匿的可能性。另外,60%以上的肺癌有咯血征兆,故40岁以上不明原因的顽固性剧烈呛咳、痰带血丝,有可能是肺癌的外露。还有,血精应注意前列腺癌或男性生殖系统癌。老年人突然出现不明原因的无痛性血尿,首先应警惕泌尿系,尤其是膀胱的恶性肿瘤。上述皆足以说明各种出血信号,对诸恶性肿瘤无论是早期或晚期,都有着重要的预报意义。

 

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